胡李康平本讲稿——第003条 伤寒 学习笔记

胡李康平本讲稿——第003条　伤寒

先说这一条要讲什么

这一条是太阳病分出虚实两类之后的第二类：有汗的叫中风，无汗的叫伤寒。所以它讲的是表实证。

学习这一条要抓住四件事。

第一件，这一条的症状只有五组：或已发热、或未发热、必恶寒、体痛、呕逆，再加一个脉阴阳俱紧。

第二件，恶寒在这一条最重，胡老说无汗的怕冷比有汗的厉害得多。

第三件，体痛与呕逆都有来路，不是随便写上的：体痛是汗孔闭着、血充到体表压迫神经；呕逆是气不得旁达、全往上撞。

第四件，伤寒是一个名字，不是人受了外来的寒邪。

还有一层要提前说清：这一条读完，前三条就成了一套。第1条立提纲，第2条立表虚，第3条立表实。李师在讲完第3条之后，还交代了前三條在康平本上顶格排、可看作《汤液经》的内容，从第4条起退两格、可看作王叔和所加；李师说学经方更大的任务是用减法，不是用加法。

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康平本伤寒论第3条原文

大阳病、或已发热、或未发热、必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者、名曰伤寒、（3）

这一条在康平本顶格排，宋本作名为伤寒，康平本作名曰伤寒，意思没有分别。

说明

译成今天的话：得了太阳病，或者已经发热，或者还没有发热，但一定会恶寒，身体疼痛，呕逆，整个脉都出现浮紧的，这种病就叫伤寒。

条文里最容易被忽视的是“或已发热、或未发热”这一句。它不是发热可有可无，而是说发热这件事在这时候可以还没有出现，但很快会出现。李师说，或未发热的言外之意，是他还没有发热呢，他必定会发热。

脉阴阳俱紧，是寸关尺上下全紧，也就是浮紧。胡老说，这个紧，手一按上去，界限非常分明。

胡希恕对第3条的讲解

大阳病、或已发热、或未发热、必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者、名曰伤寒、（3）

太阳病证是表阳证，是迟早要发热的。开始得病的时候，或者已经发热，或者还没有发热；有的人一有病就头疼，看病的时候还没发热，可转手就要发热。

无论已发热还是未发热，必恶寒，一定怕冷，所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的这种怕冷特别厉害。临床上也是这样，麻黄汤证比桂枝汤证的怕冷要重得多，尤其是大青龙汤证，冷得更厉害。

体痛、呕逆，他一点汗也不出，这个人的气息不得旁达。桂枝汤证不是不往上撞，也撞，但轻，所以也有干呕；麻黄汤证一点汗也不出，气息一点也不往旁走，全都往上撞，所以它呕逆。

身疼这件事要说细。桂枝汤证身体不是不疼，也疼，但疼得轻，因为血管已经缓了。伤寒是无汗，充血不光往上面冲，哪一面充血都比中风重得多，所以身体到处都疼，不光头项。这就是有汗无汗的关系：有汗脉缓，无汗脉紧。

阴阳俱紧，就是上下脉全紧，一按界限分明。这一类太阳病就叫伤寒，就是太阳伤寒。名字的来历跟中风一样，也由于这一类必恶寒、恶寒比中风显著，所以叫伤寒。古人管有汗的叫中风，无汗的叫伤寒；这是限于当时的科学水平，今天不该再这么说，还要讲什么风伤了哪儿、寒伤了哪儿，那就错了。

不过中与伤这两个字要分析。中，是邪深；伤者，伤于外，像擦伤、碰伤，都伤在表皮。伤寒是皮表不开、汗不得出，所以一发汗就好，这是病邪浅，才叫伤寒。

头一条讲的是太阳病的提纲，也就是概括的特征；这种太阳病再细分，有两种，一种太阳伤寒，一种太阳中风；主要差别，一个是汗出，一个是无汗；由于有汗无汗，证候也就不同了。

李冠杰对第3条的讲解

大阳病、或已发热、或未发热、必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者、名曰伤寒、（3）

先辨一个字：宋本作名为伤寒，康平本作名曰伤寒，没有质的区别，大概是王叔和二次整理时觉得那里不工整；要是根本没有这个名字，那问题就大了，可这里只是一字之差，其实是一个意思。

直译一遍：人体患了太阳病之后，或者已经出现发热，或者还没有出现发热，但必会发生恶寒；身体疼痛，呕逆；整个脉出现浮紧。这样的症状反应，称为伤寒。

这一条论述的是一种阳性的表实证的典型症状反应，跟第2条一样，也是在提纲的基础上：在脉浮、头项强痛而恶寒的同时，又出现脉既浮又紧、怕冷比较明显、身体疼痛、呕逆这一类症状。

或已发热、或未发热，这个写法很有意思，今天很少这样叙述。或已发热，是体温已经高了；或未发热，话里有话，是还没有发热，但他一定会发热。这也符合提纲的基本道理。

表实证的发热，要知道病人得病不会按着书本得。临床上有的发热不明显，甚至不一定发烧；有的烧得不重；有的特别重，恶寒得打哆嗦，摸摸头上烫手，摸摸身上都烫手，有的烧到四十多度。一般的表虚证不会高烧到这个程度，所以表实与表虚的发热还是有点区别的。表实证往往来得也急：李师他自己得过一次，前后也就两个小时，在北京坐公共汽车，上车时只是有点说不出来的不舒服，办完事回来在车上就一会儿不如一会儿，到下午就开始高烧，烧得挺厉害。

不过表实证的发烧也不是每个都高。大青龙汤证也有不发烧的，那种以停饮为主的，体温可能还不高。所以经方难，就难在这个地方；经方的核心和基础是方证，可方证又不是一张固定的症状表。现在这样的资料有的是，比如经方配伍用药指南，把每个方子治的现代病、对的症状都列了，因为都是客观统计的，相对也比较全面；可拿到手里，不会用经方的依然不会用。因为临床上人得病不按书上去得。

恶寒这一项，在表实证里跟体温升高的关系非常明显。体痛是这么来的：表实证的特点是机能偏于亢奋，这种亢奋是病态，偏离了健康的体表功能；过度亢奋的结果是汗毛孔闭而不开，闭住以后没有能力打开，这就是功能失常。打不开以后，人体在恢复肌表的趋势下，把大量体液血液送到体表，每一个血管里，连毛细血管、微血管里都充满了平时没有的高度充盈，神经受到压迫，就感觉到疼痛。

呕逆，现在临床上见到气上冲这么厉害的不多。本来人体患了表证就有自下而上、气往上走的趋势，再加上几乎全身毛孔闭合，气不得旁达，没有别的地方可去，所以在消化道就表现出上逆的感觉，就是想吐。表虚证有时候也会出现干呕，只是轻些。

脉阴阳俱紧，也是在脉浮的前提下。紧，是脉体轮廓非常清晰，而且紧张有力，简单说就是一个浮紧的脉。这跟表实证的道理相合：人体大量体液血液都在血管里，把血管胀得饱饱的，就像自行车内胎把气打得非常饱满，按上去就非常硬。

“名曰伤寒”，跟中风一样，但这里还有更要紧的一层意思。别的中医理论里有很多人伤于寒、寒邪附着于人体之类的说法，学经方就不要这么认识；这里的伤寒只是一个名字，并不是人受到了外面那个寒邪，也不是由温度造成的。

讲到这里，可以把整件事收一句：到现在表实证、表虚证、整个太阳病都讨论过了，那么它到底是一种什么病？它就是跟人体体表机能失常关系比较密切的一类疾病，最典型的表现是脉浮、头项强痛而恶寒；在这个基础之上，有一种是虚证，有一种是实证。往后学还会发现，虚证与实证之间有时候出现错杂，既有虚的成分也有实的成分，人得病就是这样。

还有一层要守住：太阳病一定要跟某个脏腑得病、某个部位病变、某条经络病变分开。我们关注的是这个人得病以后的反应有没有太阳病的基本特征；至于具体病变部位在哪儿、性质是什么，不重要。所以临床上，经方的判断常常与医院检查的结果、病人的主诉不吻合，不要被误导。他前天那个病人就是例子：咳嗽、有汗、气喘短气，舌胖大有齿痕，脉浮缓而里有洪大之势，平时易汗、夜里也出汗；给的是麻杏石甘汤合泽泻汤，因为还有水证，整天脑子不清醒、像头上蒙着一块布。第二天病人开车把妻子也拉来了，说吃了一回药，鼻炎通气了，咳嗽喘都没了，浑身轻松。这个人医院看就是典型感冒，可用经方看，里头既有水证又有里热还有表证，单纯解表治不好；他多年的鼻炎治不好，就是因为一直被当成感冒误治。

这一段还牵出两件常被弄错的事。

一件是脉诊不能绝对化。他有个学生摸脉摸出病人有子宫肌瘤，被人看作脉诊高手；李师说这里且不说摸得准不准，就算准，又怎样？经方里的脉象都是总体脉象，很少有所谓微观脉象。脉诊是比较客观的指征，不受主诉与自我感觉的影响，也确实与疾病有规律性的联系，可不能绝对化。真要从脉上摸出哪个地方做过手术、哪个地方发炎，就算摸出来了，能凭这个出方子吗？方剂对的是症状，而且是一组症状，不是一个脉象。李师说，往那个方向努力，等于浪费生命；那个病人也告诉李师，好几个不让他说话、摸脉说得特别准的医生，药吃了都不管用。

另一件是经方与现代医学不能划等号。有人把太阳病解释成就是现在的感冒，这不能这么简单地说：感冒里边包括太阳病，太阳病里边也包括一部分感冒，界定方法不一样，没法直接划等号，但可以借鉴。他由此讲到现代医学治感冒的难处：病毒进了细胞，杀不死，只能缓解症状，而这些缓解症状的药都有相当大的副作用。经方走的是另一个方向：既然病毒杀不死、又没法与它隔绝，那就看人体，为什么许多人生活在满是病毒的地方不得病？因为有足够的免疫力。肌表对病毒来说等于敞开的大门，从物理上没有抵御能力；表证要发热，发热就是造成一种不适合病毒生存的温度环境，加上免疫功能把病毒赶出来，最后以出汗的方式排出体外。出不动汗的时候，桂枝汤下去，就能帮人体实现这个目的。桂枝汤里的药几乎都跟食物差不多，生姜、葱白、大枣、红糖，没有副作用，却能帮人体完成解表。

可问题还要复杂得多。肌表功能失常引起的具体疾病，不一定就在肌表，像难产就是最典型的；也像桂枝汤能治腹泻、能治胃炎。道理是：肌表需要大量能量的时候，人体里比平常更虚弱一些，病变的具体位置反倒表现在里部。所以千万不要把经方与现代医学混同、与脏腑辨证混同，混来混去，最终的结局就是不会用经方了。紧紧抠住疾病反应的症状，这是学经方的一个核心点。

症状反应群

这一条要分两层看。

第一层，伤寒这一类也就是表实证的全部症状反应群：或已发热、或未发热、恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧，也就是浮紧。麻黄汤证是这一类的代表方，另有一路的见症，如头痛、腰痛、骨节疼痛、喘、烦、衄，都收在麻黄汤证那个范围里。

第二层，这一条本条的所见：或已发热、或未发热、必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧。跟第一层相比，它没有写头痛、腰痛、骨节疼痛、喘，也没有写衄，可这些不等于没有，麻黄汤证常见这些。

两层的关系说一句：本条给的是表实证的骨架，恶寒与无汗是它的核心；至于身疼的具体部位、喘与不喘，是后来在麻黄汤证、大青龙汤证、小青龙汤证上再分的。

病理状态

表实。

李师的原话是，这一条论述的是一种阳性的表实证的典型症状反应。

胡老说，太阳病证是表阳证，这一条讲的是皮表不开、汗不得出，病邪浅。

几个症状都从这一条道理生出来：机能偏于亢奋而汗毛孔闭住，所以无汗；体液血液大量充于体表，压迫神经，所以体痛；气不得旁达，全往上冲，所以呕逆；血管被胀得饱满，所以脉浮紧；阳气盛而与邪争，所以发热来得急、热度可以很高。

方证与鉴别

1..麻黄汤证与桂枝汤证

相同：两者都在太阳病这一层，都发热、恶寒、头痛、脉浮，都要从表解。

不同：

麻黄汤证无汗，桂枝汤证有汗；

麻黄汤证恶寒更重、常冷得打哆嗦，桂枝汤证恶风明显；

麻黄汤证浑身骨节都疼，桂枝汤证也疼但疼得轻；

麻黄汤证脉浮紧、按之界限分明，桂枝汤证脉浮缓或浮弱；

病理上麻黄汤证是表实，桂枝汤证是表虚。

用药上，麻黄汤用麻黄、桂枝、杏仁、甘草专于开表，叫发表；桂枝汤用桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，发汗之中兼安中养液，叫解肌。

临床上怎么区分：一问有汗无汗，二摸脉紧不紧。无汗而脉浮紧的，用麻黄汤；有汗而脉浮缓的，用桂枝汤。

用错了，两种情况都有后果：表实用桂枝汤是实实之弊，表虚用麻黄汤则汗漏不止而陷阴。

2..麻黄汤证与大青龙汤证

相同：两者都是表实，都无汗、发热恶寒、身疼痛、脉浮紧，都要开表。

不同：

大青龙汤证里有热，所以烦躁；

条文还说身不疼但重、乍有轻时，那是体表停饮；

病理是表实、里热、水实三样并见。

麻黄汤证没有里热，也不烦躁，没有停饮。

用药上，大青龙汤是麻黄汤加石膏、姜枣，发表之中兼清里热。

临床上怎么区分：问烦不烦、身上重不重、有没有溢饮。一见烦躁、身重，就不能单用麻黄汤，该用大青龙汤。

反过来说，大青龙汤证也有不发烧的，那种以停饮为主的，所以不能只凭热度高低来判断。

3..麻黄汤证与小青龙汤证

相同：两者都是表实，都无汗、发热恶寒，都可治溢饮。

不同：

小青龙汤证里有寒有水，见干呕、吐涎沫、咳而微喘、心下有水气、小便不利，或下利，或噎，渴与不渴都可能出现；病理是表实、里寒、里虚、水实并见。

麻黄汤证没有这一套水饮的见症。

用药上，小青龙汤用麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、甘草、五味子、半夏，外解表而内温化水饮。

临床上怎么区分：一问咳喘有没有痰沫，二问心口有没有水声，三看小便多不多。见痰沫、水气，用小青龙汤；只是无汗身疼，用麻黄汤。

4..麻黄汤证与麻杏石甘汤证

相同：两者都有表证未尽，都可能见喘。

不同：麻杏石甘汤证有汗出，条文说无大热，可里热是真的，汗黏，脉多洪大滑数，舌红苔黄，人烦躁；病理是表实兼里热。麻黄汤证无汗，也没有里热。用药上，麻杏石甘汤去桂枝之辛温，用石膏清里热。

临床上怎么区分：见喘而汗出，先用麻杏石甘汤；见喘而无汗，用麻黄汤或小青龙汤。

5..麻黄汤证与葛根汤证

相同：两者都是表实，都无汗、恶风，都能治项背不舒服。

不同：

葛根汤证多了项背强几几，常伴气上冲胸、口噤不得语、小便少，或下利；病理是表实兼里热。

麻黄汤证没有项背强几几这一主症，也没有下利。用药上，葛根汤是桂枝汤加麻黄、葛根。

临床上怎么区分：问后背脖子僵不僵、问大便稀不稀。僵得厉害又见下利，用葛根汤；只是无汗身疼，用麻黄汤。

小结

胡老这一条讲了五件事：

（1）太阳病是表阳证，迟早要发热，所以或已发热或未发热；

（2）必恶寒，而且无汗的怕冷比有汗重得多，麻黄汤证重于桂枝汤证，大青龙汤证更重；

（3）体痛与呕逆都是因为一点汗不出、气息不得旁达，全往上撞；

（4）阴阳俱紧就是上下脉全紧，按之界限分明；

（5）伤寒这个名，是因为恶寒比中风显著，古人管有汗叫中风、无汗叫伤寒，今天不该再这么说。他还辨了中与伤两个字：中是说邪深，伤是伤于外、病邪浅，所以伤寒一发汗就好；最后把三条进行了总结，提纲一条、虚证一条、实证一条，主要差别在汗出与无汗。

李老师这一条讲了六件事：

（1）名曰伤寒与名为伤寒没有质的区别；

（2）本条是阳性表实证的典型症状反应；

（3）或未发热的言外之意是必会发热，表实证发热来得急、热度可以很高，也有大青龙汤证那样不发烧的；

（4）体痛的来路是汗孔闭而不开、体液血液充于体表而压迫神经，呕逆是气不得旁达全往上撞；

（5）伤寒只是一个名字，不是真受了寒邪；

（6）太阳病是体表机能失常一类病，要与脏腑、经络分清，不能与感冒、与现代医学划等号，脉诊也不能绝对化。

两位合起来，这一条记三句话：

（1）太阳病分成虚实两类，这一条立的是表实；

（2）表实的核心是无汗，恶寒比中风重；

（3）无汗则皮表不开，治法就是开表发汗。