【学习笔记】感染相关血管损伤:血管炎与血管炎样表现的病理辨析

先明确真正的血管炎在病理上的表现。核心是血管壁内的炎症及相应损伤：可见壁内炎细胞浸润、内皮破坏；动静脉可有弹力层破坏，部分伴纤维素样坏死。单纯血管周围聚集炎细胞，或管腔里有血栓，尚不足以说明存在血管炎。

肺毛细血管没有容易辨认的多层管壁，因此主要看肺泡隔：中性粒细胞及其核碎屑浸入隔内，伴隔结构模糊、破坏和红细胞外漏。

感染相关的血管病变，可以按下面几种组织损伤方式理解：

• 坏死性肺感染与GPA的重叠：坏死、肉芽肿和血管损伤都可能出现。

GPA，即肉芽肿性多血管炎，典型组织学包括实质坏死、肉芽肿性炎症和血管炎。其坏死可呈地理样，也可包含中性粒细胞微脓肿。分枝杆菌、真菌等坏死性感染，可以产生与之重叠的组合。因此，“坏死＋肉芽肿”并不是GPA的专属形态。还要观察血管损伤与周围坏死灶的空间关系，判断是否可能为邻近炎症继发累及。

真菌感染中，若看到菌丝与血管壁侵犯、腔内血栓及相应梗死直接对应，比仅在附近组织发现真菌更能支持血管侵袭。曲霉样有隔、锐角分支菌丝与毛霉样宽大、不规则、少隔菌丝可提供方向，但不能仅凭分支角度完成病原鉴定。

• 感染性心内膜炎与ANCA相关血管炎的重叠：肾活检也可能出现坏死和新月体。

心内膜炎相关肾损伤可见肾小球内皮及系膜增生、中性粒细胞浸润，也可出现纤维素样坏死和新月体。免疫荧光可显示免疫球蛋白、补体沉积，电镜可发现电子致密沉积；但教材同时指出，沉积模式可以从丰富的免疫沉积到少免疫沉积型（pauci-immune）。感染本身还可能伴ANCA阳性。

所以，“ANCA阳性＋坏死性新月体肾炎”，甚至加上少免疫沉积，仍不能独立确立原发AAV的病因归属。这是感染与免疫性疾病在形态、血清学上的真实重叠，也见于人体肾活检研究。本号的“临床免疫“栏目中也做过感染制造 AAV 拟态病例的总结。

同一感染还能并行造成含菌栓塞和免疫性损伤。因此，皮肤、肾脏、肺的表现不一定都由同一种机制解释。

• 感染相关肺泡出血与肺毛细血管炎的重叠：肺泡里有血，并不说明血管壁有炎症。

肺泡腔内红细胞、纤维蛋白和含铁血黄素巨噬细胞，说明发生过出血。进一步判读时，需要区分：

另外，感染诱发的免疫性血管炎。例如：

• HBV相关结节性多动脉炎（PAN）：小中型肌性动脉的节段性、透壁性坏死性炎症，可有纤维素样坏死、血栓、动脉瘤及不同阶段的瘢痕病变。PAN通常不累及肺循环，不能把它当作肺毛细血管炎的典型例子。
• HCV相关混合型冷球蛋白血症性血管炎：皮肤可呈白细胞碎裂性血管炎，肾脏可呈增殖性肾小球肾炎并有颗粒状免疫沉积。这里的“白细胞碎裂”是中性粒细胞核碎裂的形态描述，既不特指感染，也不等同于MPA。

镜下核心表现

• 血管病变
• 肺小动脉见血管壁炎症浸润，伴局灶性坏死，符合坏死性血管炎改变
• 部分动脉内见机化性血栓，血管壁及周围肺组织均有炎症累及
• 病原体证据
• 血管腔内可见线虫（nematode）虫体横断面及纵切面，为血管内寄生的直接证据
• 经美国疾控中心（CDC）复阅，虫体形态符合管圆线虫属（Angiostrongylus-like）特征
• 周围组织反应
• 血管周围见密集炎症细胞浸润，伴嗜酸性粒细胞浸润（结合外周嗜酸性粒细胞升高，符合寄生虫相关肺血管炎，伴血管周围嗜酸性粒细胞反应。）
• 可见肉芽肿样炎症反应，形态与肉芽肿性多血管炎（GPA）的病理表现高度相似

病理诊断演变

• 初诊病理报告：肺多血管炎，符合韦格纳肉芽肿（GPA）
• 复阅修正诊断：寄生虫（管圆线虫属线虫）感染所致肺血管炎，临床拟诊肺管圆线虫病