颅脑外伤护理查房PPT

一、病例介绍

查房基本信息

• 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识，能运用护理程序护理患者
• 查房时间：2018-09-27
• 查房地点：ICU 示教室
• 参加人员：ICU 护理人员，护生及邀请人员

患者详情

6 床患者，女，73 岁，于 2018-06-15 因 “头部外伤伴意识丧失一小时余” 入院。急诊在全麻下行右侧开颅血肿 + 去骨瓣减压术，术中见右额颞顶硬膜下血肿 70ml，额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入病房监护，患者昏迷，GCS7（E1V1M5），双瞳 2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动，入院时暂无家属。

入院诊断

• 急性重型颅脑损伤
• 脑疝
• 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿
• 右侧额颞叶脑挫裂伤
• 外伤性蛛网膜下腔出血
• 右侧颞骨骨折
• 颅底骨折
• 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折

病情进展

1. 06-15~06-22：患者发热，体温 38.5℃以内，予物理降温；06-15、06-18 患者 Hb 低，凝血功能差，予输血和血浆。
2. 06-16：患者双瞳由 2mm 变为 3mm，头颅 CT 示颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血、抗感染。
3. 06-18：联系到患者家属，予鼻饲流质；复查头颅 CT 示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗。
4. 06-22、06-23：患者出现腹泻，减慢肠内营养液输入；患者住院期间血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后停用，改用口服氨氯地平降压。

四史、五方面、心理社会评估

• 既往史：不祥
• 过敏史：不详
• 家族史：不详
• 五方面（饮食、休息与睡眠、排泄、生活自理能力、嗜好）：患者无语言能力，无法评估
• 心理社会：患者无语言能力，无法评估
• 现病史：患者全麻术后昏迷，GCS7 分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及对症支持治疗。术后两周神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。

体格检查

T 37.2℃，P 84 次 / 分，R 19 次 / 分，BP 128/78mmHg，发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖。

神经系统专科检查

头颅无畸形，意识模糊，GCS 评分 10 分（E4V1M5），无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。

二、颅脑外伤知识

1. 定义：颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
2. 常见类型：头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等。
3. 损伤后表现：不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及思维、感觉、运动障碍。
4. 分类：按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。
5. 病情特点：病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。

三、护理诊断及措施

护理诊断

1. 清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关
2. 潜在并发症：脑疝
3. 潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）
4. 营养失调：低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热等有关
5. 有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
6. 自理缺陷：与意识障碍有关

护理措施

（一）清理呼吸道无效

• 保持病室清洁，维持室温 18-22℃、湿度 50%-60%，避免空气干燥。
• 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
• 翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
• 气管插管者注意无菌操作，做好气管插管护理。
• 鼻饲患者抬高床头，进食 1 小时内不搬动，防止食物反流入气道。

（二）潜在并发症：脑疝

• 体位：抬高床头 30°，利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱同一直线。
• 观察：有无脑脊液漏、呕吐及性质，有无剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现，参考近期 CT 结果。
• 监测：密切记录意识、瞳孔、生命体征；出现血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，警惕脑疝。
• 治疗：遵医嘱脱水、过度换气、冬眠低温等降颅压。

（三）潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）

• 肺部：保持呼吸道通畅，加强肺部及呼吸机管道护理，定时监测体温。
• 泌尿系：加强会阴部护理，夹闭尿管定时放尿，训练膀胱功能，观察尿液颜色、性状、量。
• 监测：高热时定期痰培养、尿培养、血培养，指导用药。

（四）营养失调：低于机体需要量

• 评估：监测体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质，调整营养方案。
• 营养支持：早期肠外营养，肠蠕动恢复后过渡肠内营养；遵医嘱用抑酸药，观察腹胀、胃潴留、胃液及大便颜色；预防肌张力增高、癫痫时营养液返流误吸。

（五）有废用综合征的危险

• 压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，检查敷料及约束带覆盖部位。
• 肢体护理：左侧肢体制动，保持功能位，防足下垂、左肩内收畸形；每日四肢关节被动活动及肌肉按摩 2-3 次，防挛缩畸形；定时松绑，鼓励主动运动。

（六）自理缺陷

• 每 2 小时协助翻身、拍背。
• 大小便后及时更换污染衣被。
• 做好口腔护理、擦浴等生活护理。
• 随时清除口、鼻分泌物与呕吐物，保持呼吸道通畅。
• 意识障碍者使用床栏、约束带，必要时专人守护，严格掌握冰袋使用，防止冻伤。

护理效果

• 患者意识瞳孔未明显变化，无脑疝征象。
• 痰液及时清除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指征，家属未同意。
• 体温正常，血象、内毒素均正常。
• 血浆蛋白、血糖、电解质正常，体重无法称重，需优化营养状况评估方法。