【74】做作性障碍.ppt

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一、诊断分类说明

（一）性心理障碍分类差异

1. 与 DSM-5 对比：取消恋物障碍与异装障碍诊断分类。
2. 与 ICD-10 对比：未按 “性身份障碍、性偏好障碍与性发育和性取向有关的心理及行为障碍” 分类。

（二）做作性障碍分类差异

1. DSM-5：并入躯体症状及相关障碍章节。
2. ICD-10：归入人格障碍（F68.10）章节。
3. ICD-11：列为独立的诊断实体。

二、概述

（一）定义

做作性障碍是特殊欺骗伪装行为，患者制造或伪装患病 / 受伤，核心目的是获得患者身份和得到照顾（心理获益），非骗取现实获益，包含对自身、对他人两类。

（二）相关理论与诊断分类演变

1. 与其他障碍关联：部分西方教材认为其与强迫行为有相似性；心理动力学研究提示，重复行为可能与早期被忽视或被抛弃的不安全依附关系相关。
2. DSM 分类：DSM-Ⅲ 曾提出伪装心理疾病亚型；DSM-5 因患者多以躯体症状形式出现在综合医院，将其纳入躯体症状及相关障碍范畴。
3. ICD-11 分类：将其视为伴有病理性谎言的自虐行为，列为独立诊断实体。

（三）对他人的做作性障碍特殊说明

1. 行为表现：在家人（多为孩子或无法表达的老人）身上制造疾病，使其获得医疗照顾，自身扮演照顾者角色。
2. 性质：属于虐待行为，可能构成虐待犯罪。
3. 诊断对象：诊断给予 “假装、伪造或诱发另一人症状的个体”，非表现出症状的受害者（孩子 / 老人）。

三、临床表现

1. 核心行为：患者有意识伪装躯体或心理症状，甚至自残自伤，以谋求 “患者角色”。
2. 装病目的：非获得赔偿、照顾、摆脱困境（区别于诈病），而是享受被诊断、被治疗的过程。
3. 典型行为表现：频繁求医，千方百计要求住院；为达成目的，可通过说谎、损伤自身躯体等手段，编造多种症状。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1. 对自身的做作性障碍
• 行为核心：在自身身上假装、伪造或故意诱发生理 / 心理 / 行为症状、体征或损伤，且与可识别的欺骗行为相关；或在已有障碍 / 疾病基础上，故意加重现有症状，或伪造、诱发其他症状。
• 就医行为：个体通常主动寻求治疗，或通过上述伪装 / 诱发的体征、症状，使自己表现为病态、受伤或功能受损状态。
• 动机区别：欺骗行为不由 “显而易见的外在奖赏 / 激励” 驱动（如获取残疾赔偿、逃避刑事起诉），而诈病由该类外在奖赏 / 激励驱动。
2. 对他人的做作性障碍
• 行为核心：在另一人（通常是依赖自己的儿童）身上假装、伪造或故意诱发生理 / 心理 / 行为症状、体征或损伤，与可识别的欺骗行为相关；若此人已有障碍 / 疾病，个体故意加重现有症状或伪造、诱发其他症状。
• 就医行为：个体通常带此人寻求治疗，或通过上述伪装 / 诱发的体征、症状，使此人表现为病态、受伤或功能受损状态。
• 动机区别：欺骗行为不由 “显而易见的外在奖赏 / 激励” 驱动（如获取残疾赔偿、逃避虐待儿童 / 老人的刑事起诉），而诈病由该类外在奖赏 / 激励驱动。
• 特殊情况：部分个体可能在宠物身上诱导或假装症状。
3. 诊断注意事项：对他人的做作性障碍，诊断对象为 “实施伪装 / 诱发行为的个体”，而非症状表现者。

（二）鉴别诊断

1. 与诈病鉴别：诈病有明确外部获益（如金钱、休假、免责）；做作性障碍无外部获益，仅追求心理获益（患者身份、被照顾）。
2. 与转换障碍鉴别：二者模仿 / 伪装疾病时表现、神经科检查结果（不同检查暴露不一致）可能相似；但转换障碍患者 “求治要求” 较弱，无作伪证据。
3. 与边缘型人格障碍鉴别：边缘型人格障碍患者有故意自伤，但就诊时会直接承认自伤行为及原因（如情绪失控）；做作性障碍患者存在明显欺骗行径；二者虽可能有相似成长史痛苦（被忽视、被抛弃），但索偿策略不同。
4. 与共病其他躯体疾病鉴别：做作性障碍患者可能共病躯体疾病；反复发作者常存在 “夸大、虚构故事” 的一贯风格，易使医师形成固化归因，抵触为其诊疗（与癔症患者新症状易被忽视属同类风险）。

五、治疗

1. 初步干预：发现做作性障碍证据后，需与患者对质；部分患者可能在对质前自行离开，部分可能承认虚假行为。
2. 患者治疗配合度：患者常回避精神科医师或临床心理治疗者的帮助，若伴有人格障碍，处理更棘手。
3. 治疗核心目标：控制风险，需依赖系统力量（如在医疗系统、保险系统中对患者进行警示）；目前实施困难，因医疗系统缺乏统一管理，非精神科医师多不了解情况，难以应对及转诊。
4. 对他人的做作性障碍特殊处理：需引入法律干预，严重时可能构成虐待罪，涉及监护权转移等法律问题。

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