【382】胸痛的诊治思维.ppt

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胸痛诊治需遵循 “先保安全、再辨病因” 原则，核心流程为 “问诊→体格检查→辅助检查→诊断→处置”，优先排查致命性胸痛，快速启动急救，同时避免漏诊关键细节。

一、胸痛患者首诊 3 件事（优先级最高）

1. 立即测生命体征：重点监测血压（排查休克）、心率（排查心律失常）、血氧饱和度（排查缺氧），快速判断病情危急程度。
2. 快速问 2 个关键史：是否为 “压榨样、濒死感” 胸痛（提示急性心梗）；胸痛是否随呼吸 / 咳嗽加重（提示气胸 / 胸膜炎）。
3. 立即做心电图（ECG）：胸痛发作 10 分钟内完成，优先排除急性心梗（黄金救治时间窗 2 小时内）。

二、需优先处理的 4 类致命性胸痛

1. 急性心梗：典型表现为胸骨后压榨痛，伴大汗、肩背放射；关键排查手段为心电图 + 肌钙蛋白。
2. 主动脉夹层：突发 “撕裂样” 胸痛，向背部放射；关键排查手段为主动脉增强 CT（CTA）。
3. 张力性气胸：单侧胸痛，伴呼吸困难、憋气；关键排查手段为立位胸部 X 线片。
4. 肺栓塞：胸痛 + 咯血 + 呼吸困难 “三联征”；关键排查手段为 D - 二聚体 + 肺动脉 CTA。

三、胸痛问诊核心：PQRST 5 要素

1. P（诱因，Provocation/Palliation）：胸痛前是否有体力活动（心梗相关）、用力咳嗽（气胸相关）、长途久坐（肺栓塞相关）。
2. Q（性质，Quality）：疼痛类型（压榨痛、撕裂痛多为致命性，刺痛、隐痛多为非致命性）。
3. R（放射，Radiation）：疼痛是否放射至左肩、后背、下颌或腹部（心梗常放射左肩，夹层放射后背）。
4. S（程度，Severity）：按 1-10 分评分，致命性胸痛多≥7 分。
5. T（时间，Timing）：持续时长（心梗多＞20 分钟不缓解，心绞痛多＜15 分钟）。

四、胸痛 + 心电图 ST 段抬高的紧急处理

1. 立即启动 “心梗绿色通道”：通知心内科医生，同步抽血查肌钙蛋白、心肌酶（确认心梗诊断）。
2. 基础处置：患者平卧，血氧＜95% 时吸氧；建立静脉通路；合理使用止痛药缓解症状。

五、常见非致命性胸痛的初步区分

1. 肋软骨炎：胸廓前侧胸痛，按压痛点加重，无其他伴随症状，年轻人多见。
2. 胃食管反流：胸痛伴 “烧心、反酸”，平躺时加重、坐起缓解，餐后易发作。
3. 带状疱疹：单侧胸痛，1-2 天后出现成簇小水泡，伴皮肤刺痛，免疫力低者多见。

六、诊治常见 3 个错误及正确做法

1. 错误 1：轻信患者 “疼痛不严重” 而不查心电图→正确：只要主诉胸痛，无论主观感受如何，均先做心电图排除心梗。
2. 错误 2：等待所有检查结果再找上级医生→正确：生命体征异常（血压低、心率快）或心电图 ST 段抬高时，立即呼叫上级，不延误急救。
3. 错误 3：仅问诊 “痛不痛”，忽略细节→正确：按 PQRST 原则问全，如 “痛时是否出汗”“是否放射”，助力病因判断。

核心总结

胸痛诊治的关键是 “快” 与 “准”：先通过生命体征、关键病史、心电图快速排查致命性病因，再通过 PQRST 问诊细化鉴别，不确定时及时求助上级医生，避免漏诊致命疾病，保障患者安全。

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