类风湿性关节炎护理查房PPT

一、病例简介

基本情况

• 姓名：鲁振中
• 科别：风湿内科
• 床号：43 床
• 住院号：627437
• 性别：男
• 年龄：70 岁
• 入院时间：2015 年 09 月 09 日
• 出生地：江苏省泰兴市
• 入院方式：轮椅推入病房
• 病情叙述者：患者本人
• 可靠深度：基本可靠
• 主管医生：王玲
• 主诉：多关节肿痛九年，纳差 20 天

现病史

患者 9 年前无明显诱因出现各关节疼痛，先后累及双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指、近端指间关节；5 年前诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤维化，予抗风湿及 CTX 冲击疗法后症状好转。20 天来纳差，仅进食流质，近期咳嗽咳痰，病程中上腹痛，间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约 5 公斤。

既往史

一年半前确诊食管癌，EP 化疗后出现骨髓抑制，停用化疗后改用斑蝥胶囊、乌苯美司治疗。

入院诊断

1. 类风湿关节炎
2. 间质性肺病
3. 食管癌（伴转移）
4. 腰椎骨折

目前治疗

• 流质饮食、吸氧
• 0.9% 氯化钠 100ml + 奥美拉唑 42.6mg 静滴 qd
• 0.9% 氯化钠 250ml + 地佐辛 10mg 静滴 qd
• 复方氨基酸 500ml + 氯化钾 10ml 静滴 qd
• 转化糖电解质 250ml 静滴 qd
• 0.9% 氯化钠 20ml + 氨溴索 30mg 静滴 bid
• 0.9% 氯化钠 100ml + 氨曲南 2g 静滴 bid
• 0.9% 氯化钠 100ml + 半托拉唑 40mg 静滴 bid
• 0.9% 氯化钠 250ml + 复方骨肽 10ml 静滴 qd
• 氯丙嗪 12.5mg 肌注
• 0.9% 氯化钠 100ml + 头孢匹罗 1g 静滴 bid
• 左氧氟沙星氯化钠 0.3g 静滴 qd
• 脂肪乳注射液 75g 静滴 qd

二、阳性症状及体征

1. 左侧颈部可及一枚肿大淋巴结（约 2×1mm），右侧颈部可及数枚淋巴结，大小不等，无压痛，质硬不活动
2. 间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约 5 公斤
3. 剑突下压痛阳性
4. 双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音
5. 上腹可及包块，质硬
6. 双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指、近端指间关节疼痛
7. 腰椎压痛明显，转动受限
8. 外生殖器水肿，左手、双下肢凹陷性水肿，有渗液

三、辅助检查

影像学检查

1. 腹部 B 超：上腹部实质性包块
2. CT：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，腰椎退行性变
3. X 线：腰 1 椎体压缩性骨折
4. ECT：L1 椎体骨代谢活跃，不排除外伤可能

异常实验室检查

• 超敏 C 反应蛋白：132.00mg/L（0-8mg/L）
• 乳酸脱氢酶：246U/L（105-245U/L）
• 总蛋白：53.7g/L（60-85g/L）
• 白蛋白：30.9g/L（35-54g/L）
• 球蛋白：22.8g/L（23-36g/L）
• 前白蛋白：72.0mg/L（180-429mg/L）
• 尿酸：137umol/L（175-475umol/L）
• 钾离子：3.30mmol/L（3.5-5.5mmol/L）
• 钠离子：131.0mmol/L（136-142mmol/L）
• 磷离子：0.62mmol/L（0.9-1.34mmol/L）
• 二氧化碳结合力：29.4mmol/L（23-29mmol/L）
• 淀粉酶：34IU/L（40-118U/L）
• 乳酸：0.23g/L（0.12-0.16g/L）
• 降钙素：2.44ng/ml（0-0.5ng/ml）
• 红细胞：3.20×10¹²/L（3.5-5.5×10¹²/L）
• 血红蛋白：92g/L（110-160g/L）
• 淋巴细胞：0.58×10⁹/L（1-3.5×10⁹/L）

四、病情发展

1. 各关节疼痛 9 年，5 年前确诊类风湿关节炎伴肺间质纤维化，治疗后好转
2. 20 天来纳差、流质饮食、咳嗽咳痰、上腹痛、反酸嗳气、夜尿多、体重下降 5kg
3. 一年半前确诊食管癌，化疗后骨髓抑制，改为口服药物治疗
4. 9 月 6 日：压疮评分 12 分，出现胸闷气急
5. 9 月 8 日至今：疼痛评分 3 分，压疮评分 20 分；间断腹部剧痛、恶心呕吐、胃部不适、皮肤破损
6. 9 月 17 日：体温升高

五、现存护理问题及护理措施

1. 疼痛

• 相关因素：与本身疾病有关
• 依据：患者周身疼痛
• 护理目标：消除或缓解疼痛
• 护理措施：
1. 评估疼痛程度，合理使用止痛药物
2. 避免加重疼痛因素，搬动时轻柔，勿拖、拉
3. 观察止痛药物疗效及不良反应
4. 必要时使用自控镇痛
5. 听音乐、下棋等分散注意力，减轻疼痛

2. 体液过多

• 相关因素：与心输出量减少、肾血流量减少有关
• 依据：心率快、呼吸困难、不能平卧、烦躁不安
• 护理目标：3 天内体液恢复正常
• 护理措施：
1. 加强皮肤护理，预防水肿及压疮
2. 限制钠盐，予清淡易消化饮食
3. 使用脱水、排钾药物时监测血压及血钾
4. 准确记录 24h 出入量，做好健康宣教

3. 体温过高

• 相关因素：与疾病本身有关
• 依据：体温升高
• 护理目标：2 天内体温恢复正常
• 护理措施：
1. 严密监测体温变化
2. 提供舒适休息环境
3. 降温时观察出汗情况，及时更换衣物，防止受凉
4. 遵医嘱合理使用抗生素，现配现用，观察疗效与不良反应

4. 活动无耐力

• 相关因素：与轻度贫血有关
• 依据：精神差、不愿活动
• 护理目标：症状好转
• 护理措施：
1. 严密监测生命体征
2. 绝对卧床休息
3. 协助完成日常生活护理

5. 皮肤完整性受损

• 相关因素：与长期卧床有关
• 依据：身体多处皮肤破损
• 护理目标：破损愈合
• 护理措施：
1. 每 1-2 小时翻身，每班交接皮肤情况
2. 每日更换床单位，污染时及时更换，修剪指甲
3. 保持床单位平整、清洁

6. 营养失调（低于机体需要量）

• 相关因素：与纳差、呕吐、疾病消耗有关
• 依据：消瘦、流质饮食、呕吐
• 护理目标：恢复均衡营养
• 护理措施：
1. 制定高蛋白、高热量、高维生素半流 / 流质饮食计划
2. 联合肠外营养保证供给
3. 减少活动，降低消耗，监测体重、Hb、白蛋白等
4. 每周测体重 1 次，做好健康宣教

7. 恐惧与焦虑

• 相关因素：担心疾病预后
• 依据：表情严肃，反复询问病情与治疗
• 护理目标：缓解紧张，配合治疗
• 护理措施：
1. 做好疾病知识宣教
2. 解释药物作用与副作用，减轻顾虑
3. 主动关心安慰，介绍成功案例
4. 音乐、娱乐等分散注意力

8. 预感性悲哀

• 相关因素：与食管癌转移有关
• 依据：神情淡漠、悲观
• 护理目标：缓解悲观情绪，面对现实
• 护理措施：
1. 倾听疏泄，关心陪伴，消除孤寂感
2. 采用暗示疗法，减轻心理负担
3. 做好家属心理护理，共同支持患者

六、类风湿性关节炎相关知识

1. 解剖生理

类风湿性关节炎是以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。典型表现：小关节滑膜炎症→肿痛→软骨破坏→关节间隙变窄→晚期骨质破坏、吸收→关节僵直、畸形、功能障碍。

2. 临床表现

• 关节表现：晨僵、疼痛、压痛、肿胀、活动受限，初游走后固定；可伴腱鞘炎、滑囊炎、肌萎缩
• 关节外表现：皮下结节、血管炎、肺间质纤维化、肺炎、胸膜炎、心脏受累、肌炎、周围神经炎、巩膜炎等

3. 治疗原则

1. 控制炎症，缓解症状
2. 保持关节功能，防止畸形
3. 修复受损关节，减轻疼痛、恢复功能
4. 晚期可行矫形手术

用药原则

1. 早期轻型：口服阿司匹林、消炎痛等
2. 中晚期：加用免疫抑制剂、氯奎、雷公藤多甙片等
3. 重症 / 严重关节外病变：短期小剂量使用糖皮质激素