类风湿性关节炎护理查房PPT
- 2026-04-08 00:07:58
类风湿性关节炎护理查房PPT
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一、病例简介
基本情况
姓名：鲁振中 科别：风湿内科 床号：43 床 住院号：627437 性别：男 年龄：70 岁 入院时间：2015 年 09 月 09 日 出生地：江苏省泰兴市 入院方式：轮椅推入病房 病情叙述者：患者本人 可靠深度：基本可靠 主管医生：王玲 主诉：多关节肿痛九年，纳差 20 天
现病史
患者 9 年前无明显诱因出现各关节疼痛，先后累及双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指、近端指间关节；5 年前诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤维化，予抗风湿及 CTX 冲击疗法后症状好转。20 天来纳差，仅进食流质，近期咳嗽咳痰，病程中上腹痛，间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约 5 公斤。
既往史
一年半前确诊食管癌，EP 化疗后出现骨髓抑制，停用化疗后改用斑蝥胶囊、乌苯美司治疗。
入院诊断
类风湿关节炎 间质性肺病 食管癌（伴转移） 腰椎骨折
目前治疗
流质饮食、吸氧 0.9% 氯化钠 100ml + 奥美拉唑 42.6mg 静滴 qd 0.9% 氯化钠 250ml + 地佐辛 10mg 静滴 qd 复方氨基酸 500ml + 氯化钾 10ml 静滴 qd 转化糖电解质 250ml 静滴 qd 0.9% 氯化钠 20ml + 氨溴索 30mg 静滴 bid 0.9% 氯化钠 100ml + 氨曲南 2g 静滴 bid 0.9% 氯化钠 100ml + 半托拉唑 40mg 静滴 bid 0.9% 氯化钠 250ml + 复方骨肽 10ml 静滴 qd 氯丙嗪 12.5mg 肌注 0.9% 氯化钠 100ml + 头孢匹罗 1g 静滴 bid 左氧氟沙星氯化钠 0.3g 静滴 qd 脂肪乳注射液 75g 静滴 qd
二、阳性症状及体征
左侧颈部可及一枚肿大淋巴结（约 2×1mm），右侧颈部可及数枚淋巴结，大小不等，无压痛，质硬不活动 间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约 5 公斤 剑突下压痛阳性 双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音 上腹可及包块，质硬 双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手掌指、近端指间关节疼痛 腰椎压痛明显，转动受限 外生殖器水肿，左手、双下肢凹陷性水肿，有渗液
三、辅助检查
影像学检查
腹部 B 超：上腹部实质性包块 CT：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，腰椎退行性变 X 线：腰 1 椎体压缩性骨折 ECT：L1 椎体骨代谢活跃，不排除外伤可能
异常实验室检查
超敏 C 反应蛋白：132.00mg/L（0-8mg/L） 乳酸脱氢酶：246U/L（105-245U/L） 总蛋白：53.7g/L（60-85g/L） 白蛋白：30.9g/L（35-54g/L） 球蛋白：22.8g/L（23-36g/L） 前白蛋白：72.0mg/L（180-429mg/L） 尿酸：137umol/L（175-475umol/L） 钾离子：3.30mmol/L（3.5-5.5mmol/L） 钠离子：131.0mmol/L（136-142mmol/L） 磷离子：0.62mmol/L（0.9-1.34mmol/L） 二氧化碳结合力：29.4mmol/L（23-29mmol/L） 淀粉酶：34IU/L（40-118U/L） 乳酸：0.23g/L（0.12-0.16g/L） 降钙素：2.44ng/ml（0-0.5ng/ml） 红细胞：3.20×10¹²/L（3.5-5.5×10¹²/L） 血红蛋白：92g/L（110-160g/L） 淋巴细胞：0.58×10⁹/L（1-3.5×10⁹/L）
四、病情发展
各关节疼痛 9 年，5 年前确诊类风湿关节炎伴肺间质纤维化，治疗后好转 20 天来纳差、流质饮食、咳嗽咳痰、上腹痛、反酸嗳气、夜尿多、体重下降 5kg 一年半前确诊食管癌，化疗后骨髓抑制，改为口服药物治疗 9 月 6 日：压疮评分 12 分，出现胸闷气急 9 月 8 日至今：疼痛评分 3 分，压疮评分 20 分；间断腹部剧痛、恶心呕吐、胃部不适、皮肤破损 9 月 17 日：体温升高
五、现存护理问题及护理措施
1. 疼痛
相关因素：与本身疾病有关 依据：患者周身疼痛 护理目标：消除或缓解疼痛 护理措施： 评估疼痛程度，合理使用止痛药物 避免加重疼痛因素，搬动时轻柔，勿拖、拉 观察止痛药物疗效及不良反应 必要时使用自控镇痛 听音乐、下棋等分散注意力，减轻疼痛
2. 体液过多
相关因素：与心输出量减少、肾血流量减少有关 依据：心率快、呼吸困难、不能平卧、烦躁不安 护理目标：3 天内体液恢复正常 护理措施： 加强皮肤护理，预防水肿及压疮 限制钠盐，予清淡易消化饮食 使用脱水、排钾药物时监测血压及血钾 准确记录 24h 出入量，做好健康宣教
3. 体温过高
相关因素：与疾病本身有关 依据：体温升高 护理目标：2 天内体温恢复正常 护理措施： 严密监测体温变化 提供舒适休息环境 降温时观察出汗情况，及时更换衣物，防止受凉 遵医嘱合理使用抗生素，现配现用，观察疗效与不良反应
4. 活动无耐力
相关因素：与轻度贫血有关 依据：精神差、不愿活动 护理目标：症状好转 护理措施： 严密监测生命体征 绝对卧床休息 协助完成日常生活护理
5. 皮肤完整性受损
相关因素：与长期卧床有关 依据：身体多处皮肤破损 护理目标：破损愈合 护理措施： 每 1-2 小时翻身，每班交接皮肤情况 每日更换床单位，污染时及时更换，修剪指甲 保持床单位平整、清洁
6. 营养失调（低于机体需要量）
相关因素：与纳差、呕吐、疾病消耗有关 依据：消瘦、流质饮食、呕吐 护理目标：恢复均衡营养 护理措施： 制定高蛋白、高热量、高维生素半流 / 流质饮食计划 联合肠外营养保证供给 减少活动，降低消耗，监测体重、Hb、白蛋白等 每周测体重 1 次，做好健康宣教
7. 恐惧与焦虑
相关因素：担心疾病预后 依据：表情严肃，反复询问病情与治疗 护理目标：缓解紧张，配合治疗 护理措施： 做好疾病知识宣教 解释药物作用与副作用，减轻顾虑 主动关心安慰，介绍成功案例 音乐、娱乐等分散注意力
8. 预感性悲哀
相关因素：与食管癌转移有关 依据：神情淡漠、悲观 护理目标：缓解悲观情绪，面对现实 护理措施： 倾听疏泄，关心陪伴，消除孤寂感 采用暗示疗法，减轻心理负担 做好家属心理护理，共同支持患者
六、类风湿性关节炎相关知识
1. 解剖生理
类风湿性关节炎是以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。典型表现：小关节滑膜炎症→肿痛→软骨破坏→关节间隙变窄→晚期骨质破坏、吸收→关节僵直、畸形、功能障碍。
2. 临床表现
关节表现：晨僵、疼痛、压痛、肿胀、活动受限，初游走后固定；可伴腱鞘炎、滑囊炎、肌萎缩 关节外表现：皮下结节、血管炎、肺间质纤维化、肺炎、胸膜炎、心脏受累、肌炎、周围神经炎、巩膜炎等
3. 治疗原则
控制炎症，缓解症状 保持关节功能，防止畸形 修复受损关节，减轻疼痛、恢复功能 晚期可行矫形手术
用药原则
早期轻型：口服阿司匹林、消炎痛等 中晚期：加用免疫抑制剂、氯奎、雷公藤多甙片等 重症 / 严重关节外病变：短期小剂量使用糖皮质激素
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