社区获得性肺炎的急诊处理丨ppt

• 概述

• 定义：在医院外罹患的肺实质急性感染，或入院＜48 小时内发病且携带社区病原体潜伏的肺炎。

• 疾病特点：全球范围内发病率和死亡率高，是急诊和门诊常见肺炎类型。

• 发病机制与分类

• 发病机制：主要由细菌感染引发，感染始于肺部，与宿主防御缺陷、高毒力微生物暴露或细菌大量定植有关。病原体进入途径包括微量误吸、远处感染血行播散、邻近病灶直接蔓延、大量误吸。毒力因子、宿主身体状况、药物因素等增加患病风险。

• 分类：细菌性感染常见致病菌有肺炎链球菌等，不同特殊人群感染致病菌有差异，耐药菌感染所致 CAP 增多。病毒性感染常见病毒包括甲型或乙型流感病毒等，冬春季节高发。非典型病原体感染主要病原体为肺炎支原体、肺炎衣原体，冬季发病率高。真菌性感染在 CAP 中不常见，多为医院获得性。混合性感染以细菌合并非典型病原体或病毒感染常见。

• 临床特点

• 典型临床表现：多数起病急，常有上呼吸道感染史，特定状态与病原体有关联。发热多数患者体温＞38℃，部分老年患者可能无发热。咳嗽早期多为轻咳或干咳，病情进展后咳痰。胸痛因病变而异，咳嗽咳痰可加剧。全身症状包括胃肠道症状、精神状态改变等，重症患者出现呼吸急促或窘迫等意识障碍。

• 体格检查：全身表现包括急性病容、口周或鼻周单纯疱疹等，重症有呼吸浅快、发绀等。胸部体征早期多无异常，典型表现为患侧呼吸运动减弱等。

• 实验室检查：血常规白细胞增多并伴核左移，白细胞减少提示预后不良。痰涂片或培养可判断感染类型，为抗菌药物选择提供依据。C 反应蛋白细菌感染时升高，病毒性感染时通常较低。肺炎衣原体抗体检测特异性和敏感性高。肺炎支原体血清 IgM 检测可辅助诊断。氧饱和度和动脉血气分析评估氧合状态，尿素氮和电解质检查评估病情严重程度。

• 胸部 X 线检查：胸部影像学对诊断 CAP 具有高敏感性和特异性，症状出现后 12 小时内常显示肺内异常阴影。不同病原体影像表现不同，细菌性肺炎和非细菌性肺炎影像特征有差异。

• 诊断与鉴别诊断

• 临床诊断：符合社区发病、临床表现、影像学表现中任何一项且排除其他肺部疾病即可诊断，老年患者症状可能不典型。

• 病原学诊断：轻、中度 CAP 初始经验性治疗无效时进行病原学检查。急诊病房住院患者需进行常规血培养和呼吸道标本病原学检查。合并胸腔积液患者可行诊断性胸腔穿刺。侵袭性诊断用于经验性治疗无效等情况。

• 重症肺炎诊断标准：满足 1 条主要标准或≥3 条次要标准即可诊断。

• 鉴别诊断：需与流行性感冒、上呼吸道感染、肺结核、吸入性肺炎、急性肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润等疾病鉴别。

• 急诊处理

• 一般处理原则与措施：病情轻微患者可在院外或社区诊所治疗，进行对症治疗。病情稍重患者在急诊留观区或社区诊所观察治疗，必要时氧疗。病情严重或伴感染性休克患者尽快住院治疗。

• 抗感染治疗：确诊 CAP 并采样送检后，综合分析选择合适药物及方案，尽早使用首剂抗感染药物。门诊轻症患者优先口服药物，住院患者、ICU 患者及特殊人群用药有差异。病毒感染一般无需抗病毒药物，特定高危患者可应用。疗程依病情和病原体而定。

• 其他辅助治疗：包括补液与水电解质平衡、营养支持、物理治疗。

• CAP 初始治疗效果的评价：治疗 48 - 72 小时后评估，治疗有效表现为体温下降等，达到临床稳定标准可继续原有治疗或序贯治疗。治疗无效表现为症状无改善或恶化，可能出现进展性肺炎等情况。

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