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【1633】心律失常-室性心律失常.ppt

2026-11-06 06:41:30

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PPT总页数：41页

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室性期前收缩（室早）

概述：室早为希氏束以下心室兴奋灶提前除极产生的过早搏动，是临床最为常见的心律失常。病因包含器质性心脏病，如高血压、冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病；生理性因素，情绪紧张、劳累、烟酒咖啡过量、电解质紊乱；药物因素，洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药、抗肿瘤药物。
临床表现：症状轻重和早搏频发程度没有直接对应关系；常见心悸、胸闷、心脏失重感，代偿间歇后心脏搏动感增强，可伴随头晕乏力；长期频发合并严重器质性心脏病时，可诱发心绞痛、低血压、心力衰竭。体征可见早搏之后较长停歇，第二心音减弱，桡动脉搏动减弱或者消失。
心电图特征：提前出现宽大畸形 QRS 波，时限＞0.12 秒；T 波和 QRS 主波方向相反；配对间期恒定；大多存在完全性代偿间歇。
室早分型：二联律，每 1 次窦性搏动后跟随 1 个室早；三联律，每 2 次窦性搏动后跟随 1 个室早；成对室早，连续 2 个室早；连续 3 个及以上室早即为室性心动过速；间位性室早，插入两次窦性搏动之间，无代偿间歇；单形性室早，同一导联形态一致；多形 / 多源性室早，同一导联 QRS 形态不同。
治疗：无器质性心脏病，无症状或者症状轻微无需药物，做好解释缓解焦虑；症状明显首先规避诱因，可选用 β 受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮，也可使用稳心颗粒、参松养心胶囊；该类室早不会增加心源性死亡风险。器质性心脏病，优先治疗原发心脏疾病，不常规针对室早使用抗心律失常药物；症状显著选用 β 受体拮抗剂、胺碘酮。急性心肌缺血合并室早首选再灌注治疗，不预防性使用抗心律失常药物；再灌注前出现频发、多源性室早可用 β 受体拮抗剂，纠正低钾低镁；禁用 Ⅰa、Ⅰc 类抗心律失常药物。导管消融，适用于无明显器质性心脏病、症状明显，药物效果差或者不能耐受的单形频发室早，右室流出道、左室后间隔为常见消融靶点。

室性心动过速（室速 VT）

概述：起源于希氏束以下传导系统或心室肌，连续 3 次及以上心室异位搏动。病因以器质性心脏病多见，冠心病、心肌病、心衰、瓣膜病；代谢电解质紊乱、洋地黄中毒；特发性室速，心脏结构正常，多见于右室流出道、左室间隔；遗传性离子通道病，长 QT 综合征、Brugada 综合征。
临床表现：非持续性室速，发作时长＜30 秒，可自行终止，症状可不明显。持续性室速，发作＞30 秒，需要药物或者电复律终止，常伴随血流动力学障碍，低血压、头晕、气促、心绞痛、晕厥。多形性、尖端扭转型室速属于高危，容易进展室颤，引发晕厥、心脏骤停猝死。体征心律可轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏发生变化。
心电图特征：连续≥3 个室早，心室率 100‑250 次 / 分，节律可规则或轻度不规则；房室分离，心房与 QRS 无固定传导关系；可出现心室夺获、室性融合波，后者是确立室速重要依据；形态分为单形性、多形性、双向性室速。宽 QRS 心动过速需要和室上速伴室内差异性传导仔细鉴别；支持室速的要点：室性融合波、心室夺获、房室分离、全部导联 QRS 主波同向；支持室上速：房早诱发、P 波和 QRS 存在固定关系、迷走神经刺激可以终止或者减慢心动过速。心电生理检查，室上速 HV 间期大于等于窦性 HV 间期；室速 HV 间期小于窦性 HV 间期甚至为负值。
治疗总体原则：无器质性心脏病非持续性室速处理同房早；存在器质性心脏病、明确诱因需要对因处理；持续性室速无论有无基础心脏病均需要干预。终止发作，血流动力学稳定选用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺；出现低血压、休克、心绞痛、心衰、脑灌注不足，立即直流电复律；复律之后静脉药物预防复发；洋地黄中毒室速禁止电复律，采用药物治疗。预防复发，纠正缺血、低钾等可逆诱因，积极治疗心衰；缓慢性心律失常诱发室速使用阿托品或者起搏器；急性心肌缺血优先血运重建联合 β 受体拮抗剂；心梗后使用 β 受体拮抗剂降低猝死风险；ICD 植入用于心梗 48 小时后不可逆原因的室颤、血流动力学不稳定室速、多形性室速、遗传性离子通道病；反复发作单形室速、ICD 反复放电可行导管消融。
特殊类型室速：尖端扭转型室速 TdP，属于多形室速特殊亚型；心电图 QRS 波振幅方向围绕等电位线扭转，频率 200‑250 次 / 分，常由 R‑on‑T 现象诱发，可进展室颤。病因分为获得性，低钾低镁、延长 QT 药物、严重心动过缓；先天性长 QT 综合征。治疗，停用延长 QT 的药物，静脉镁盐为首选；禁用 Ⅰa、Ⅲ 类抗心律失常药避免进一步延长 QT。加速性室性自主心律，心率 60‑110 次 / 分，QRS 宽大畸形，起止渐进，可见融合波、心室夺获；多见于心梗再灌注、心脏手术、洋地黄中毒；大多无症状，一般不需要抗心律失常药物。特发性室速，无结构性心脏病的单形室速，多见于右室流出道；运动情绪可诱发；β 受体拮抗剂、维拉帕米、普罗帕酮，症状明显首选导管消融，整体预后良好。

心室扑动与心室颤动（室扑、室颤）

概述：属于致死性心律失常。常见病因为冠心病，严重缺氧缺血、致 QT 延长药物、预激合并极快心室率、电击伤等。心室丧失有效排血，循环即刻中断。
心电图：室扑，大而规则正弦样波形，QRS‑T 融合，频率多＞200 次 / 分。室颤，波形振幅节律完全不规则，无法分辨 QRS‑ST‑T 波。
临床表现：快速出现头晕、意识丧失、抽搐、呼吸停止；心音、大动脉脉搏消失，血压测不出，若不抢救短时间内死亡。治疗按照心搏骤停流程实施抢救。

附：遗传性离子通道病

疾病本质：基因突变造成心肌离子通道功能异常，心肌复极除极紊乱，无明显器质性心脏病，可反复晕厥、猝死，常有家族史。
长 QT 综合征 LQTS：分为先天性遗传、获得性；发作常与运动情绪应激相关，也可睡眠发作。QTc＞500ms、复杂室速、猝死家族史使用普萘洛尔、纳多洛尔等非选择性 β 受体拮抗剂；发生晕厥或者心脏骤停植入 ICD 联合 β 受体拮抗剂。
Brugada 综合征 BrS：SCN5A 钠通道基因突变；中青年猝死重要病因，心脏结构正常，发热、饮酒容易诱发；V1‑V3 导联 ST 段下斜型或者马鞍形抬高。发生晕厥、室颤植入 ICD；ICD 频繁放电选用奎尼丁。
儿茶酚胺敏感性室速 CPVT：钙调控基因突变；运动情绪诱发心悸、晕厥、猝死。规避剧烈运动，使用 β 受体拮抗剂；无效可左颈胸交感神经切断；高危植入 ICD。
短 QT 综合征 SQTS：QTc 明显缩短；无症状可随访观察；心脏骤停、持续性室速首选 ICD；无法植入 ICD 可使用奎尼丁。
早期复极综合征 ERS：多数仅为良性心电图变异，无需干预；合并心脏骤停、多形室颤，植入 ICD，复发者可奎尼丁治疗。
简要治疗汇总：LQTS 低风险 β 受体拮抗剂，高危 ICD+β 受体拮抗剂；Brugada 低风险观察，高危 ICD；CPVT 规避运动 +β 受体拮抗剂，无效 ICD / 交感切断；SQTS 低风险观察，高危 ICD；ERS 良性无需干预，恶性 ICD± 奎尼丁。