学习笔记:《次全结肠切除与全结肠切除治疗慢传输型便秘:STOPS随机临床试验1年结局》

原文标题是 Subtotal Colectomy vs Total Colectomy for Slow-Transit Constipation: 1-Year Outcomes of the STOPS Randomized Clinical Trial，这里译作《次全结肠切除与全结肠切除治疗慢传输型便秘：STOPS随机临床试验1年结局》。文章由Guo等发表于JAMA Surgery，2026年10月21日在线发表，doi:10.1001/jamasurg.2026.4932，开放获取。

文章要回答的问题很明确：对难治性慢传输型便秘（slow-transit constipation，STC）患者，次全结肠切除加盲肠直肠吻合（subtotal colectomy with cocorectal anastomosis，SC-CRA）在术后12个月Wexner便秘评分（Wexner Constipation Score，WCS）上是否不劣于全结肠切除加回肠直肠吻合（total colectomy with ileorectal anastomosis，TC-IRA）。背景里作者交代，TC-IRA一直是STC的标准手术，能缩短肠道传输时间，症状缓解率报告在80%到100%，但相当一部分患者会出现顽固性腹泻、粪失禁、慢性腹痛或小肠梗阻，文献说多达三分之一。SC-CRA保留盲肠和短段升结肠，把盲肠底与直肠残端做逆蠕动吻合，支持者认为保留回盲瓣能维持更生理的储袋、减慢液体粪便进入直肠、改善早期控便；反对者的核心担忧是残留结肠可能让症状复发或继续依赖泻药。既往回顾性研究报告SC-CRA后便秘复发率5%到15%，TC-IRA后低于2%。作者说，据其所知，此前没有随机临床试验直接比较这两种手术，现有证据多来自小样本、单中心、回顾性队列，结论并不一致，因此设计了STOPS试验。

研究设计是多中心、前瞻性、开放标签、非劣效随机临床试验，在中国8个省份12家三级医院开展。原文说最初启动14个中心，2个中心没有入组。试验经各参与中心伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言，注册号NCT05352074。研究遵循SPIRIT 2013和CONSORT报告规范，包括2012年非劣效和等效性扩展。因为外科医生和患者无法对术式设盲，结局评估者和统计师设盲。纳入对象是18岁及以上成人，符合Rome IV功能性便秘，每周少于1次完全自发性排便，长期依赖泻药，定义为入组前至少6个月每周至少3次规律使用渗透性或刺激性泻药或促动力药；还要有结肠传输延迟，入组前3个月内结肠传输试验72小时不透X线标记物滞留至少20%；并且至少1年优化保守治疗无效，保守治疗定义为在医疗监督下连续12个月以上每日膳食纤维至少20克、使用渗透性泻药、必要时刺激性泻药、至少一种促动力或促分泌药，仍缓解不充分，且愿意手术。排除标准包括妊娠或哺乳、巨结肠（腹部影像结肠直径超过6厘米）、巨直肠（直肠直径超过6.5厘米）、严重直肠前突、晚期直肠脱垂（Oxford IV级或更高）、结直肠肿瘤、小肠传输延迟、炎症性肠病、便秘型肠易激综合征、既往回肠造口、可能影响参与或依从或自我报告的严重精神疾病。

随机化采用中央网络系统，1比1，区组长度为4，按中心分层。独立统计师用SAS 9.2生成序列，基线评估后释放分组。结局评估者不参与临床照护，也不能查看手术记录；嘱咐患者不要向评估者透露术式；统计师在主要分析完成前保持盲态。手术质量控质方面，所有手术由试验委员会认证的资深结直肠外科医生腹腔镜完成，认证要求完成超过50例STC手术；技术通过培训和术中记录标准化。TC-IRA组完全游离结肠后，在骶岬下方横断直肠，标本经约4厘米右下腹trocar切口取出，回肠在距回盲瓣2到3厘米处用吻合器切断，经肛圆形吻合器做回肠直肠吻合。SC-CRA组保留回结肠血管蒂，在距回盲瓣3到5厘米远端横断升结肠完成次全结肠切除，盲肠置入盆腔，阑尾切除后盲肠底与直肠残端用29毫米圆形吻合器做逆蠕动盲肠直肠吻合。除分配术式外，两组围手术期照护按各机构常规，没有方案规定的差异。保护性回肠造口SC-CRA组13例、TC-IRA组18例，术后8到12周还纳。随访在1、3、6、12个月，允许±7天。3个月排便相关结局，包括WCS、Wexner失禁评分（WIS）和胃肠道生活质量指数（GIQLI），只在肠道连续性恢复至少4周后评估，否则记为缺失；SF-36不论造口状态都做。盲态评估者通过面对面、电话或视频访谈收集结局。24个月和36个月随访是预设的，本报告只呈现12个月主要分析，聚焦肛门直肠功能和粪失禁。

主要结局是12个月WCS，8个条目，总分0到30，分数越高便秘越重。次要结局包括手术时间、出血量、并发症、中转、造口、再入院、首次排气、排便和经口进食时间。并发症用Clavien-Dindo分级，吻合口漏用国际直肠癌研究组标准。功能结局包括排便频率、WIS（5个条目，0到20，0为完全控便，20为完全失禁）、GIQLI（36个条目，0到144，正常参考值125.8，SD 13）、SF-36（8个域，每域0到100，越高越好），以及患者满意度10分视觉模拟量表，1为非常不满意，10为非常满意，8分及以上算满意，5到7分一般，4分及以下差。样本量用PASS 15.0计算，预设非劣效界值1.32分，依据专家小组讨论、既往证据和历史机构数据；这个界值比约4.0分的最小临床重要差异窄，作者称是保守的非劣效标准。预期WCS为SC-CRA 4.55、TC-IRA 3.99，合并SD 2.01；单侧α0.025，80%把握度，非劣效界值1.32分，每组需要107例；假设15%脱落，目标样本252例，每组126例。主要分析用意向治疗（ITT）人群，预设符合方案（PP）分析。主要结局用线性混合效应模型，固定效应包括治疗组、访视、治疗与访视交互，随机截距包括中心和个人；缺失WCS在缺失随机假设下用似然估计处理。非劣效判定标准是调整后12个月均差（SC-CRA减TC-IRA）的双侧95%CI上限低于1.32。PP分析只纳入完成分配干预和完整12个月评估者，为完整病例分析。重复WCS跨随访的P值用Bonferroni校正。二分类和分类结局用广义估计方程。其他次要结局未校正多重比较，视为探索性。除预设单侧非劣效检验外，所有统计检验双侧，P小于.05为显著。分析用R 4.3.0。

结果部分，2022年4月7日到2025年4月27日共筛查272例，排除20例，其中14例退出或拒绝，3例不符合纳入标准，3例符合排除标准；剩余252例随机，SC-CRA 126例，TC-IRA 126例，构成ITT人群。PP人群250例，SC-CRA组有2例拒绝分配术式改做TC-IRA，所以TC-IRA 126例、SC-CRA 124例。12个月前每组6例失访。基线特征两组均衡。252例中女性221例，占87.7%，男性31例，占12.3%；TC-IRA组女性108/126（85.7%），SC-CRA组113/126（89.7%）。年龄中位数TC-IRA组50岁（IQR 38到60），SC-CRA组49岁（35到56）。BMI中位数两组都是21.7。ASA I级SC-CRA 102例（80.9%）、TC-IRA 103例（81.7%）；ASA II级21例（16.7%）对16例（12.7%）；ASA III级3例（2.4%）对7例（5.6%）。腹部手术史SC-CRA 43例（34.1%）、TC-IRA 46例（36.5%）；肛门手术史18例（14.3%）对17例（13.5%）；便秘病程中位数两组都是10年，范围SC-CRA 1到40年，TC-IRA 1到50年。

主要结局方面，12个月调整后平均WCS在SC-CRA组为7.01（SD 3.31），TC-IRA组为6.84（SD 3.68），调整后均差0.17分，95%CI为-0.93到1.27。上限1.27低于预设非劣效界值1.32，非劣效P=.02。PP分析一致，调整均差0.18分，95%CI -0.93到1.28，非劣效P=.02。原文图2的森林图显示这个结果，折线图显示两组WCS从术前到3个月大幅下降，之后趋于平稳。具体看表3，术前WCS SC-CRA 21.81（4.91）、TC-IRA 22.23（7.68），差-0.42（-1.52到0.68），P=.45；3个月SC-CRA 7.31（3.52）、TC-IRA 5.45（4.04），差1.86（0.75到2.95），P=.003；6个月SC-CRA 7.32（3.49）、TC-IRA 5.98（3.36），差1.34（0.24到2.40），P=.05；12个月SC-CRA 7.01（3.31）、TC-IRA 6.84（3.68），差0.17（-0.93到1.27），表3写P>.99，正文写P=.77。也就是说，3个月和6个月TC-IRA的便秘改善更明显，到12个月两组差异不再显著。

手术和恢复结局方面，手术时间中位数SC-CRA 265分钟（IQR 212.5到300），TC-IRA 240分钟（210到290），中位差25分钟，P=.44。出血量中位数两组都是50毫升，SC-CRA范围20到700毫升，TC-IRA范围20到300毫升，P=.42。首次排气时间SC-CRA 2.61天（SD 0.98），TC-IRA 2.72天（0.92），P=.32；耐受流质时间3.34天（1.12）对3.46天（1.18），P=.41；术后住院中位数两组都是11天，范围SC-CRA 5到40天，TC-IRA 6到45天，P=.56。中转两组各3例（2.4%）。保护性回肠造口SC-CRA 13例（10.3%）、TC-IRA 18例（14.3%），P=.34。30天内并发症SC-CRA 13/126（10.3%）、TC-IRA 16/126（12.7%），风险差-2.4%，95%CI -10.3%到5.5%，P=.41；吻合口漏SC-CRA 2例（1.6%）、TC-IRA 3例（2.4%），风险差-0.8%，95%CI -4.2%到2.6%，P=.65；所有漏都是国际直肠癌研究组B级，保守治疗成功，没有人需要再手术或造口。30天内再入院SC-CRA 2例（1.6%）、TC-IRA 3例（2.4%），P=.65。30天到12个月晚期并发症SC-CRA 12例（9.5%）、TC-IRA 20例（15.9%），风险差-6.4%，95%CI -14.6%到1.8%，P=.24；30天后再入院SC-CRA 3例（2.4%）、TC-IRA 5例（4.0%），P=.47。原文讨论里提到术后肠梗阻TC-IRA组9.5%、SC-CRA组7.9%，均通过鼻胃管减压、禁食和肠外营养解决，没有造口；TC-IRA后排便次数增多用洛哌丁胺，到12个月缓解。

功能结局方面，3个月粪失禁SC-CRA组11/126（8.7%），TC-IRA组27/126（21.4%），风险差-12.7%，95%CI -21.4%到-4.0%，P=.01，SC-CRA早期失禁更少。3个月WCS TC-IRA更低，均差1.86（0.75到2.95），P=.001，说明TC-IRA早期便秘改善更快。6个月WCS仍TC-IRA更低，均差1.34（0.24到2.40），P=.05；6个月失禁率两组无差异，SC-CRA 5例（4.0%）、TC-IRA 9例（7.1%），P=.27。12个月WCS无显著差异，调整均差0.17（-0.93到1.27），P=.77；12个月失禁SC-CRA 3例（2.4%）、TC-IRA 5例（4.0%），P=.47。排便频率方面，术前SC-CRA 1.76次/周（2.20）、TC-IRA 1.85次/周（3.00）；3个月SC-CRA 23.11次/周（11.31）、TC-IRA 27.58次/周（14.19），差-4.47（-7.64到-1.30），P=.03；6个月22.97（9.70）对26.34（12.40），差-3.37（-6.12到-0.62），P=.03；12个月22.10（10.18）对22.85（11.36），差-0.75（-3.41到1.91），P=.35。WIS 3个月SC-CRA 0.91（1.21）、TC-IRA 1.18（1.74），P=.49；6个月0.18（3.39）对0.55（1.26），P=.19；12个月0.12（4.49）对0.13（3.34），P=.30。泻药使用术前SC-CRA 113例（89.6%）、TC-IRA 109例（86.5%）；3个月两组各5例（4.0%）；6个月SC-CRA 3例（2.4%）、TC-IRA 5例（4.0%）；12个月SC-CRA 5例（4.0%）、TC-IRA 3例（2.4%），P=.47。GIQLI术前SC-CRA 68.99（12.29）、TC-IRA 67.51（12.80），P=.48；3个月100.68（16.38）对104.27（10.38），P=.44；6个月104.55（15.45）对108.23（18.72），P=.38；12个月103.41（17.16）对106.19（19.19），P=.73。SF-36所有域在整个随访期两组相当，原文说见Supplement 1的eTable 6。患者满意度12个月TC-IRA组更高，满意比例97.5%对SC-CRA 95.8%，P=.03。原文说满意度分布 favor TC-IRA，虽然两组满意比例都超过95%。

讨论部分，作者认为SC-CRA在12个月WCS上非劣效于TC-IRA；TC-IRA在3个月和6个月便秘改善更大，但3个月粪失禁更多，21.4%对8.7%；到12个月，便秘评分、排便频率、控便和生活质量相似，满意度却偏向TC-IRA。作者解释早期功能轨迹不同有解剖生理基础：TC-IRA切除结肠这个主要延迟传输部位，加速肠道传输；SC-CRA保留回盲瓣和盲肠袋，可能调节回肠排空、促进液体吸收、改善早期控便，但延迟便秘缓解；12个月功能趋同提示术后适应，可能通过黏膜和吸收变化稳定粪便稠度。作者说这些发现用随机设计和预设独立分析扩展了既往观察性证据。Xie等和Deng等的回顾性研究提示SC-CRA可能减少早期排便频率、改善控便，1年结局与TC-IRA大体相似；生活质量也一致，Xie等报告12个月GIQLI SC-CRA 104.2（15.3）、TC-IRA 106.8（14.1），本试验是103.41（17.16）和106.19（19.19）。但那些研究样本小、单中心，也没有直接比较SF-36各域。围手术期安全两组可比，吻合口漏TC-IRA 3例、SC-CRA 2例，均B级，2到4周内解决，没有再手术或造口，治疗包括禁食、肠外营养、静脉广谱抗生素，必要时影像引导经皮盆腔引流。术后肠梗阻TC-IRA 9.5%、SC-CRA 7.9%，比历史系列好，均保守处理。TC-IRA后排便次数增多用洛哌丁胺，12个月缓解。生活质量两组改善相似，满意度超过90%。12个月满意度分布偏向TC-IRA，虽然满意比例97.5%对95.8%。作者提出快速便秘缓解可能影响满意度；开放标签下期望偏倚也可能存在，因为TC-IRA是既定标准术式，分配到SC-CRA的患者可能觉得治疗不那么确定，即使客观结局相似；SC-CRA组4例便秘复发也可能贡献，符合对残留结肠功能的担忧。因此作者明确说，12个月WCS非劣效不等于完全功能等效。TC-IRA更快缓解便秘，SC-CRA早期控便更好，支持根据患者优先事项共同决策。

局限方面，原文列了几条。第一，虽然方案预设24个月和36个月随访，本报告只限1年主要分析，不能结论长期复发、功能结局耐久性和晚期并发症，尤其是SC-CRA后便秘复发风险；超过36个月的随访对评估耐久性很重要。第二，虽然据作者所知这是这两种手术最大的随机比较，但试验可能对小型而临床相关的差异把握不足，12个月非劣效界值也不能处理后期肠功能或生活质量的分化。第三，开放标签设计可能影响患者报告结局，尽管统计分析独立；尤其TC-IRA是标准手术，随机到SC-CRA的患者可能有期望偏倚，影响满意度报告。第四，入组在中国三级专科医院，可能限制外推到其他人群和环境；种族和族裔没有系统收集，饮食、肠道菌群或结肠生理的人群差异可能影响结局，未来研究应纳入更多样化中心和患者人群。最后，术后结肠传输试验和肛门直肠测压没有常规做，限制机制解释。

原文结论是：在难治性STC成人中，SC-CRA在12个月WCS上非劣效于TC-IRA，并且早期粪失禁更少，适合对术后腹泻或控便受损风险有较大担忧的患者；TC-IRA更快缓解便秘、患者满意度更高，适合优先追求持续症状缓解的患者；这些发现支持个体化术式选择；计划随访到36个月，对评估耐久性很关键。

客观科学点评。这篇文章最大的价值在于，它是该领域据作者所知首个直接比较SC-CRA和TC-IRA的多中心随机非劣效试验，样本量按主要终点计算，ITT和PP分析结论一致，结局评估者和统计师设盲，手术有认证和标准化，非劣效界值1.32分比约4.0分的MCID窄，属于保守设定。这些设计要素让它的证据等级明显高于既往小单中心回顾性研究。主要结果也讲得比较清楚：12个月WCS非劣效成立，但3个月和6个月TC-IRA便秘改善更明显，3个月SC-CRA粪失禁更少，12个月功能趋同，满意度却偏向TC-IRA。这个trade-off对临床共同决策有实际意义。

但需要冷静看几个问题。第一，非劣效虽然成立，但调整均差0.17分的95%CI上限是1.27，离预设界值1.32只差0.05分，PP分析上限1.28也贴近界值，属于边缘非劣效，稳健性要结合Supplement里的敏感性分析看，不能简单说成完全等效。第二，12个月WCS非劣效不等于功能等效，3个月和6个月TC-IRA的WCS更低，3个月SC-CRA失禁更少，12个月满意度TC-IRA更高，说明两种术式是不同维度的取舍，不是谁全面更好。第三，满意度差异虽然P=.03，但绝对差只有1.7个百分点，且是开放标签、患者报告、未校正多重比较的次要结局，临床意义有限，还可能有期望偏倚，作者自己也承认TC-IRA是既定标准术式，SC-CRA组可能觉得治疗不那么确定，SC-CRA组还有4例便秘复发。第四，样本量计算时预期WCS 4.55对3.99、合并SD 2.01，实际12个月WCS 7.01对6.84、SD 3.31到3.68，实际变异比计划大，CI较宽，虽然非劣效仍成立，但精度不如原计划，对小型差异的把握度有限。第五，随访只有1年，而SC-CRA的核心担忧恰恰是残留结肠导致长期便秘复发，1年非劣效不能回答耐久性问题，36个月随访是必要的。第六，外推限制明显：中国12家三级医院、87.7%女性、BMI中位数21.7，种族和族裔未系统收集，饮食、菌群、结肠生理差异都可能影响结果，不能直接照搬到其他人群。第七，术后结肠传输和肛门直肠测压没有常规做，机制解释主要是推测。第八，次要结局和安全性结局没有校正多重比较，30天并发症10.3%对12.7%、吻合口漏1.6%对2.4%的置信区间都很宽，不能据此断言安全性的细微差异。总体看，这是一项设计质量较高、结果报告比较克制的随机试验，证据足以支持“SC-CRA可作为难治性STC的一种合理选择，尤其适合担心术后腹泻和早期失禁的患者；TC-IRA仍适合优先追求快速、持续便秘缓解和更高满意度的患者”，但还不能说SC-CRA可以替代TC-IRA成为标准，也不能把1年非劣效外推成长期等效。临床决策应把早期控便、便秘缓解速度、满意度期望、长期复发不确定性和患者价值取向放在一起谈。