【学习笔记】他判皮肤病,一个字都不提运气:湿热怎么分,就看抓后痛不痛

同一身皮疹，一派从"今年是什么年"上找答案，一派从"你抓完疼不疼"上找答案。两条路都能走通，可要是走岔了，方就完全不是一张。

一、他这一派，第一步是把名字对齐

赵炳南老师的《临床经验集》，十七万字。我把全书检索了一遍：运气、五运、六气、司天、在泉、太阳、少阳、太阴、少阴、厥阴，出现次数全是零；"阳明"只出现两次，说的是阳明腑热，不是六经里那个阳明燥金。同一本书里，"湿"出现了一千一百多次。

这是一位彻底的辨证派、脏腑派。他判皮肤病，不问年，不问季，不问出生年。

那他问什么？先做一件听着奇怪、其实极硬的事：改病名。

湿疹这一族，婴儿湿疹、耳周湿疹、肘腋窝部湿疹、阴囊湿疹、盘状湿疹……他数过：名目繁多，这样给中西医结合进行研究带来了困难。于是统统归为「湿疡」。急性叫风湿疡，慢性叫顽湿，合并感染叫湿毒疡。

取名有讲究。"湿"从病因取：湿是发病的主要根据，湿邪蕴久必然化热。"疡"从病位和症状取——"疡起皮里肉之外"，读音又近"扬散"的"扬"和"搔痒"的"痒"，正合湿疹弥散、泛发、发痒的样子。

最硬的一刀落在白疕上。中医所谓"牛皮癣"，他查清楚了，指的其实是西医的神经性皮炎；西医那个牛皮癣，落在中医"白疕"的范围里。《外科大成》写得很准："肤如疹疥，色白而痒……由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。"

名字对不上，方就一定对不上。 上回写王静老师那一派，讲的是"以象定方"——认的是年的名；赵炳南老师这一派，认的是证的名。名不同，路不同，但都在办同一件事：让方落到实处，别让药打偏。

二、湿热两型，抓手全是摸得着的

他治湿疹，把成人分热盛型、湿盛型两型。原话很克制："权衡病人在各个阶段湿与热的比重就成为辨证的中心问题"，而且这两种类型"不是截然分开的，而是相互关连和相互转化的"。

两型的抓手，一层层能摸出来：

顺序值得留意：先看形态（渗不渗、什么颜色），再看抓后痛不痛，再看大便，最后舌脉。

"抓后痛不痛"这一条最容易被当成偏门。可它抓的是热与湿的分界：热盛的皮损潮红灼热，搔破了是疼的；湿盛的皮损增厚发暗，抓破了不疼。

还有一条统计上的倾向：他观察的一批湿疹里，热盛型远多于湿盛型。临床多数是热重，但别因为常见就把湿盛忘了——湿盛那一条的抓手，恰恰是与热盛相反的那几条。

三、最反直觉的一条：不流水的，反而是湿更重

按一般辨证，渗出液多而发痒的皮损，才算湿盛。

可神经性皮炎没有渗出液，皮损反而肥厚、粗糙、高出皮面。何以辨为有湿？

赵炳南老师的解释：湿有内湿、外湿。神经性皮炎以内湿为主，而且非常顽固，谓之"顽湿"。所以他特别强调：

不能单纯根据有无渗出液而辨湿，应当根据其发病的机理和临床特点综合来看。

慢性湿疹是同一个道理。湿性黏腻、是重浊有质之邪，蕴久化燥、肌肤失养，表面上看着是干、是燥、是角化，底子上的还是那股黏滞不运的湿。他辨的"湿"，辨的不是水，是"黏住不走"这件事。 渗液只是湿最外层的那张皮。

这一层想通了，很多反着来的表现就都顺了。

四、治法上，三条不能省的规矩

其一，苦寒不能一路打到底。 毒热炽盛的时候，"切忌过用大剂苦寒，以免折伤正气，反而毒邪不能外达"。热退肿消之后，中病即止。若气阴已衰，更要扶正——过用苦寒，毒热非但不解，更耗正气。正气不复，鼓不动邪。

其二，外治不是一味散，是先聚。 痈毒外治"以聚毒化腐消肿为首要，使毒热之邪化腐成脓，聚于患处而外泄，以防流窜走散。毒既聚，腐亦脱，局部再以生肌长肉为法"。看着是把病往一块赶，其实是给毒找一个出口。

其三，先标后本，而且必须等。 治法上先治其标，待湿热消退之后，再理脾助运治本。但有一步不能省：必须等湿热的标象消退、渗出停止之后，才能治其本。 所以慢性皮肤病疗程长，不是医生拖延，是这一步省不掉。

为什么最后落到脾上？他讲得很清楚："脾主肌肉，主运化水谷之精微，以营养肌肉、四肢；若脾运失职，则肌肉失养，卫外不固，腠理不密，则易感受外邪而得病。" 脾是湿的根，也是卫外那口气的根。理脾化湿，是让身体内部的运化机能真的动起来。

五、两派怎么合着使

王静老师那一派，先立其年，看天、人、病三样对不对得上；对不上就换人，找象相似的那一年用那一年的方。赵炳南老师这一派，先对病名，再量湿热与脾运。

不是二选一。天那一派给的是大背景——哪一段气正在走；这一派给的是当下的落点——这个人此刻湿热几分、脾运如何。真正上手，是两把尺子量同一个人，一把量"哪一年哪一段"，一把量"这个人此刻"。

顾植山老师量年，黄煌老师量人，赵炳南老师这一家量"湿热几分、脾运如何"。

四步上手：先把病名对齐，别拿银屑病的方去治神经性皮炎；再定湿热偏向，抓后痛不痛、大便干不干先看出来；然后看脾运，舌胖不胖、齿痕有没有；最后才谈方，先标后本，急不得。

三处踩空：拿病名当辨证，湿热没分就开方；见燥就润、见痒就止痒，忘了底子是湿；只清热解毒不扶正，苦寒一路到底。

下一篇接着各家心法这条线往下走。

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