中医学习笔记(五十八)

石筱山治腰突——腰痛不一定要开刀

上一课讲了皮肤病，这一课讲骨伤科。腰椎间盘突出，这个病现在太多了。西医看是椎间盘髓核突出压迫神经，轻的让保守治疗，重的建议手术。中医看腰突不光是骨头的问题，是筋骨、气血、经络一起出了毛病。如果光盯着椎间盘反而治不好，一旦把气血经络调顺了，疼痛自己就缓解了。

今天讲一位骨伤科名家——石筱山。他是上海人，生于1904年，卒于1964年。石氏伤科是上海著名的骨伤流派，传承了好几代。石筱山是石氏伤科的第三代传人，他治腰突有个核心观点：腰痛要分虚实，实证以活血化瘀为主，虚证以补肝肾强筋骨为主。

腰椎间盘突出，典型表现是腰痛，有时候连带着腿痛、腿麻，咳嗽打喷嚏时加重。中医认为腰为肾之府，腰突跟肾虚有关系。石筱山说光肾虚不够，还有“瘀”和“寒湿”。人长期坐着不动，气血不通，瘀血堵在腰部自然就疼。人受了寒湿，寒湿痹阻经络也会疼。肾虚了筋骨不坚，椎间盘退变也疼。所以腰突是肾虚为本，瘀血寒湿为标。

一个四十多岁的男性，腰突三年了。来诊的时候，腰疼得直不起来，走路得弯着腰，像个小老头。左腿后面有一条线扯着疼，一直扯到脚后跟。腿还发麻，像过电一样。他自己说：三年前搬东西闪了腰，当时疼了几天就好了。后来每年犯一两次，今年特别重，从春天一直疼到现在。咳嗽、打喷嚏、大便用力的时候，疼得更厉害。怕冷，腰上总觉得冒凉风。舌头暗，边有瘀斑，苔白腻，脉沉涩。

石筱山说，这是典型的“肾虚血瘀，寒湿痹阻”。再看他舌头暗、有瘀斑、脉沉涩，这是瘀血。怕冷、腰上冒凉风、苔白腻，这是寒湿。疼了三年反复发作，脉沉，这是肾虚。三个问题搅在一起，所以疼得厉害老不好。

这个病人有个特点：咳嗽、打喷嚏时疼得更厉害。为什么？因为咳嗽打喷嚏时腹压增高，椎间盘压力增大，压迫神经更重。这在中医看是“气机逆乱，瘀血随气上冲”，所以疼得更厉害。治的时候不光要活血化瘀，还要降气。

石筱山开的方子，是身痛逐瘀汤合独活寄生汤加减。

身痛逐瘀汤是王清任的方子，出自《医林改错》，专治“瘀血痹阻经络”导致的周身疼痛。方子组成：桃仁、红花、当归、川芎、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、秦艽、羌活、甘草。核心是活血化瘀、通络止痛。桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，没药、五灵脂化瘀止痛，香附理气，牛膝引血下行，地龙通络，秦艽、羌活祛风湿，甘草调和。

独活寄生汤是孙思邈的方子，出自《千金要方》，专治“肝肾两虚，气血不足，风寒湿痹”。方子组成：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。核心是补肝肾、强筋骨、祛风湿、止痹痛。独活、细辛、秦艽、防风祛风湿，桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾强筋骨，人参、茯苓、甘草补气，当归、川芎、芍药、地黄养血，肉桂温阳。

石筱山把两个方子合在一起，又做了加减。因为疼得厉害，加上了乳香、延胡索，加强化瘀止痛。因为腿麻，加上了威灵仙、木瓜，通络舒筋。因为怕冷，加上了制川乌、桂枝，温经散寒。因为咳嗽时疼得厉害，加上了苏子、杏仁，降气止咳。

这个方子：桃仁、红花、当归、川芎、乳香、没药、延胡索、五灵脂活血化瘀止痛；独活、秦艽、威灵仙、木瓜祛风湿通络；桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾强筋骨；人参、茯苓、甘草补气；桂枝、制川乌温经散寒；苏子、杏仁降气；地龙通络；香附理气。整张方子，活血化瘀、祛风散寒、补肝肾、强筋骨、降气通络，面面俱到。

病人吃了七剂，回来复诊，说腰疼好了一些，能直起来一点了。腿上的扯痛减轻了，麻也好了一些。咳嗽时没那么疼了。石筱山看了舌头，瘀斑淡了一些，脉也没那么涩了。他把方子稍作调整，去掉了制川乌，怕太热伤阴，加上了巴戟天、肉苁蓉，加强补肾阳的力量。

又吃了十四剂，腰疼基本消失了，能正常走路了。腿不麻了，咳嗽也不疼了。石筱山嘱咐继续调理，把方子做成丸药，慢慢吃，吃两个月。同时嘱咐：别久坐，别弯腰搬重物，注意腰部保暖，每天做做“小燕飞”（一种腰背肌锻炼）。

两个月后随访，腰突没再复发，能正常上班了。

石筱山的核心思路是“分期论治，标本兼顾”。急性发作期，以活血化瘀、祛风散寒为主，快速缓解疼痛。缓解期，以补肝肾、强筋骨为主，巩固疗效，防止复发。他说，腰突的根在肾虚，但急性发作时，瘀血和寒湿是主要矛盾，若不把瘀血清掉、寒湿赶走，光补肾，补不进去。等疼痛缓解了，再补肾，才能巩固。

他还特别强调“动静结合”。治腰突不能光躺着不动，也不能剧烈运动。要适当活动，比如散步、游泳、做腰背肌锻炼，让气血流通，但又不能过度，免得加重损伤。这叫“动静结合，筋骨并重”。

第一，腰突要分虚实。急性期多实，以活血化瘀、祛风散寒为主；缓解期多虚，以补肝肾、强筋骨为主。第二，腰痛不光是骨头的问题。瘀血、寒湿、肾虚，三个因素搅在一起，要一起治。第三，咳嗽时疼得更厉害，要加降气药。这是气机逆乱的表现，光活血不够，还要降气。第四，治腰突要“动静结合”。不能光躺着，也不能剧烈运动，适当活动，锻炼腰背肌，才能防止复发。

石筱山治腰突，核心思路是“分期论治，标本兼顾”。急性期用身痛逐瘀汤合独活寄生汤加减，活血化瘀、祛风散寒、补肝肾、强筋骨。缓解期用丸药慢慢调理，补肝肾为主。同时强调“动静结合”，适当锻炼腰背肌。核心启示：腰突不一定要开刀，中医辨证论治，活血化瘀、补肝肾、祛寒湿，大多数能保守治疗。