【425】盆腔炎性疾病.ppt

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盆腔炎性疾病是女性上生殖道的感染性疾病，主要累及子宫内膜、输卵管、卵巢及盆腔腹膜，以混合感染为主，若未及时规范治疗，易引发不孕、慢性盆腔痛等后遗症，核心治疗为抗菌药物抗感染，必要时结合手术。

一、核心基础

（一）定义与好发人群

• 定义：女性上生殖道一组感染性疾病，可局限于单一部位或多部位受累，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。
• 好发人群：性活跃的生育期女性（25～44 岁高发），初潮前、无性生活及绝经后女性极少发病（多为邻近器官炎症扩散）。

（二）生殖道自然防御机制

1. 解剖生理：大阴唇合拢、阴道口闭合、宫颈黏液栓屏障、子宫内膜周期性剥脱、输卵管纤毛摆动。
2. 生化特点：黏液栓、子宫内膜及输卵管分泌液含乳铁蛋白、溶菌酶，抑制病原体。
3. 免疫防御：生殖道黏膜聚集 T 细胞、中性粒细胞等免疫细胞，局部有补体及细胞因子。

二、病原体与感染途径

（一）病原体分类

1. 外源性病原体：性传播相关，以沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌为主，易损伤输卵管黏膜。
2. 内源性病原体：阴道正常菌群（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、脆弱拟杆菌等），防御机制受损时引发感染，常为需氧菌与厌氧菌混合感染，易形成盆腔脓肿。

（二）感染途径

1. 沿生殖道黏膜上行蔓延：非妊娠期 / 非产褥期主要途径，病原体经宫颈→子宫内膜→输卵管→卵巢及腹腔。
2. 经淋巴系统蔓延：产褥感染、流产后感染主要途径，病原体经创伤淋巴管侵入盆腔结缔组织。
3. 经血液循环传播：生殖器结核主要途径，病原体从其他系统经血播散至生殖器官。
4. 直接蔓延：腹腔邻近器官感染（如阑尾炎）直接扩散至内生殖器。

三、高危因素

• 性活动相关：性活跃期、多个性伴侣、性伴侣患性传播疾病。
• 宫腔操作：刮宫术、输卵管通液术等术后，黏膜损伤易引发上行感染。
• 下生殖道感染：淋病奈瑟球菌性宫颈炎、细菌性阴道病等前驱感染。
• 其他：经期性交、不洁卫生用品使用、阴道频繁冲洗；既往 PID 病史；邻近器官炎症蔓延。

四、病理与临床表现

（一）核心病理改变

1. 子宫内膜炎 / 子宫肌炎：内膜充血水肿、坏死脱落，炎症可侵入肌层。
2. 输卵管炎 / 积脓 / 卵巢脓肿：黏膜肿胀、纤毛脱落，管腔闭锁积脓，与卵巢粘连形成输卵管卵巢脓肿。
3. 盆腔腹膜炎：腹膜充血水肿、渗出，形成盆腔脓肿（直肠子宫陷凹多见）。
4. 盆腔结缔组织炎：子宫旁结缔组织充血水肿，可形成腹膜外脓肿。

（二）临床表现

1. 症状：
• 核心症状：持续性下腹痛（活动 / 性交后加重）、脓性阴道分泌物（可伴臭味）。
• 伴随症状：经期发病可经量增多、经期延长；腹膜炎时恶心呕吐、腹胀；脓肿压迫直肠 / 膀胱可致腹泻、排尿困难；重症者高热、寒战。
2. 体征：
• 轻症：宫颈举痛、子宫体或附件区压痛。
• 重症：急性病容，下腹部压痛、反跳痛、肌紧张；妇科检查见宫颈充血水肿、脓性分泌物，子宫压痛、附件区增厚或触及压痛包块，后穹隆触痛明显。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准（2021 年 CDC 标准）

1. 最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛（符合即启动经验性治疗）。
2. 附加标准：体温＞38.3℃、宫颈黏液脓性分泌物、阴道分泌物白细胞增多、血沉 / CRP 升高、淋病奈瑟球菌 / 衣原体阳性（提升诊断特异性）。
3. 特异标准：子宫内膜活检证实内膜炎、超声 / MRI 示输卵管增粗 / 积液、腹腔镜见输卵管充血水肿（确诊依据）。

（二）病原体检查

• 标本：宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液。
• 检测方式：涂片革兰氏染色、培养 + 药敏（金标准）、核酸检测（快速筛查淋病奈瑟球菌 / 衣原体）。

（三）鉴别诊断

• 需鉴疾病：急性阑尾炎（转移性右下腹痛）、输卵管妊娠破裂（停经史、β-HCG 升高）、卵巢囊肿蒂扭转（突发腹痛与体位相关）。

六、治疗原则与方案

（一）治疗总原则

• 核心：及时、广谱、个体化抗菌药物治疗，必要时手术，总疗程至少 14 日。
• 目标：清除病原体、改善症状、减少后遗症。

（二）抗菌药物治疗

1. 门诊治疗（轻症）：
• 首选：头孢曲松钠肌内注射 + 甲硝唑 + 多西环素口服。
• 可选：左氧氟沙星 + 甲硝唑，或阿奇霉素 + 甲硝唑。
2. 住院治疗（重症 / 门诊无效 / 妊娠 / 脓肿）：
• 支持治疗：半卧位卧床、补液、物理降温。
• 首选：头孢曲松钠 / 头孢西丁钠静脉滴注 + 多西环素 + 甲硝唑。
• 可选：氨苄西林舒巴坦 + 多西环素，或克林霉素 + 庆大霉素。

（三）其他治疗

1. 穿刺治疗：超声 / CT 引导下穿刺抽吸或置管引流盆腔脓肿。
2. 手术治疗：
• 指征：药物治疗 48~72 小时无效、脓肿持续存在 / 复发、脓肿破裂。
• 方式：腹腔镜 / 开腹脓肿切开引流、附件切除术（结合生育需求）。

七、随访与预防

（一）随访

• 抗菌药物治疗后 72 小时内随访，评估症状改善（体温、压痛减轻）；无效者需进一步检查。
• 淋病奈瑟球菌 / 衣原体感染者，治疗后 4~6 周及 3~6 个月复查。

（二）性伴侣治疗

• 患者症状出现前 60 日内的性伴侣需检查治疗，治疗期间避免无保护性性交。

（三）预防

• 注意性生活卫生，筛查治疗性传播疾病；及时治疗下生殖道感染。
• 规范妇科手术无菌操作；避免经期性交、不洁卫生用品使用。
• 及时规范治疗急性 PID，避免后遗症。

八、盆腔炎性疾病后遗症

• 核心表现：不孕（输卵管粘连阻塞）、慢性盆腔痛（粘连瘢痕）、异位妊娠（输卵管通而不畅）、PID 反复发作。
• 治疗：不孕需辅助生殖；慢性盆腔痛采用对症、中药、理疗综合治疗；反复发作可结合手术。

核心总结

盆腔炎性疾病的诊疗关键是 “早期识别 + 广谱抗菌 + 规范疗程”。临床需重视下腹痛、脓性分泌物等信号，依据 CDC 诊断标准快速启动经验性治疗，覆盖混合病原体，必要时联合穿刺或手术，同时做好性伴侣管理与随访，最大程度降低后遗症风险。

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