【19】流行性乙型脑炎(二).ppt

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七、并发症

1. 发生率：约 10% 的乙脑患者会出现不同并发症
2. 常见类型及特点
• 支气管肺炎：最常见，多因患者昏迷导致呼吸道分泌物排出困难，或机械通气引发呼吸机相关肺炎
• 肺不张：由支气管分泌物堵塞引起
• 其他：败血症、尿路感染、压疮等
• 上消化道大出血：重型患者可能因应激性胃黏膜病变发生

八、诊断和鉴别诊断

（一）流行病学资料

1. 流行季节：具有严格季节性，集中在夏秋季
2. 易感人群：以往 10 岁以下儿童多见，近年来成人病例有增加趋势

（二）临床特点

1. 起病：起病急骤
2. 典型症状：高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐
3. 体征：病理反射及脑膜刺激征呈阳性

（三）实验室检查

1. 常规检查：血常规显示白细胞及中性粒细胞百分率增高；脑脊液检查呈无菌性脑膜炎改变
2. 特异性诊断依据
• 抗体检测：临床早期常用 ELISA 法检测特异性 IgM 抗体，发病 4-7 天可进行血清学检查，IgM 抗体阳性有助于确诊；恢复期血清中抗乙脑病毒 IgG 抗体或中和抗体滴度较急性期升高≥4 倍，或急性期抗体阴性而恢复期阳性，也可确诊
• 病原相关检测：检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸，可确诊
• 病毒分离：因患者病毒血症期短，血清和脑脊液中病毒分离阳性率低，临床应用较少

九、鉴别诊断

1. 中毒性菌痢

• 相似点：与乙脑均多见于夏秋季，且 10 岁以下儿童发病率高
• 不同点：起病比乙脑更急，常于发病 24 小时内出现高热、抽搐、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常
• 鉴别方法：做肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞

2. 化脓性脑膜炎

• 相似点：中枢神经系统表现与乙脑相似
• 不同点：多以脑膜炎表现为主，脑实质病变表现不突出；流行性脑脊髓膜炎多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜瘀点，其他细菌所致者多有原发病灶
• 鉴别方法：脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌

3. 其他病毒性脑炎

• 相似点：可由单纯疱疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现与乙脑相似；森林脑炎与乙脑表现也相似
• 鉴别方法：确诊有赖于血清学检查和病毒分离

十、预后

1. 轻型和普通型患者大多可顺利恢复
2. 重型和暴发型患者病死率高达 20% 以上，主要因中枢性呼吸衰竭所致，幸存者多留有不同程度后遗症

十一、治疗

（一）总体原则

目前无特效抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等。以积极对症和支持治疗为主，维持水和电解质平衡，密切观察病情，重点处理高热、抽搐，控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症。

（二）一般治疗

1. 隔离与环境：患者隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在 30℃以下
2. 补液：重型患者予静脉输液，成人每天补液 1500-2000ml，儿童每天 50-80ml/kg，酌情补钾盐、纠正酸中毒；昏迷者通过鼻饲补充营养
3. 清洁护理：注意口腔和皮肤清洁；昏迷患者定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，防止肺部感染和压疮；昏迷、抽搐患者设床栏防坠床

（三）对症治疗

高热、抽搐及呼吸衰竭是危及生命的三大主要症状，且互为因果，控制它们是抢救关键。

1. 高热
• 原则：以物理降温为主，药物降温为辅，使肛温保持在 38℃左右
• 物理降温：冰敷额部、枕部和体表大血管部位，用 30%-50% 乙醇或温水擦浴，冷盐水灌肠等；降温不宜过快、过猛，禁用冰水擦浴
• 药物降温：适当使用退热药，避免用药过量导致大量出汗引发循环衰竭
• 亚冬眠疗法：适用于持续高热伴反复抽搐者，氯丙嗪和异丙嗪每次各 0.5-1.0mg/kg 肌内注射，每 4-6 小时 1 次，疗程 3-5 天；用药时需保持呼吸道通畅，密切观察生命体征
2. 抽搐：需去除病因并镇静解痉
• 高热所致：以降温为主
• 脑水肿所致：加强脱水治疗，用 20% 甘露醇静脉滴注或推注（20-30 分钟内），每次 1-2g/kg，每 4-6 小时重复，必要时加用 50% 葡萄糖、呋塞米、肾上腺皮质激素静脉注射
• 脑实质病变引起：使用镇静剂，如地西泮（成人每次 10-20mg，儿童每次 0.1-0.3mg/kg，不超过 10mg，肌内或缓慢静脉注射）、水合氯醛（成人每次 1-2g，儿童每次 60-80mg/kg，不超过 1g，鼻饲或灌肠）；也可采用亚冬眠疗法；巴比妥钠可预防抽搐（成人每次 0.1-0.2g，儿童每次 5-8mg/kg）
3. 呼吸衰竭
• 氧疗：通过鼻导管或面罩给氧，纠正缺氧
• 脑水肿所致：加强脱水治疗
• 呼吸道分泌物阻塞：定时吸痰、翻身拍背，用化痰药物（α- 糜蛋白酶、盐酸氨溴索等）和糖皮质激素雾化吸入，加用抗生素防治感染；严重排痰障碍者用纤维支气管镜吸痰；病情危重者行气管插管或切开，必要时用呼吸机支持
• 中枢性呼吸衰竭：使用呼吸兴奋剂，首选洛贝林（成人每次 3-6mg，儿童每次 0.15-0.20mg/kg，肌内或静脉滴注）；也可用尼可刹米（成人每次 0.375-0.750g，儿童每次 5-10mg/kg，肌内或静脉滴注）；盐酸哌甲酯、二甲弗林等可交替或联合使用
• 改善微循环：使用血管扩张剂，如东莨菪碱（成人每次 0.3-0.5mg，儿童每次 0.02-0.03mg/kg，加葡萄糖液静脉注射，10-30 分钟重复，用 1-5 天）、山莨菪碱（654-2，成人每次 20mg，儿童每次 0.5-1.0mg/kg，加葡萄糖液静脉注射，10-30 分钟重复，用 1-5 天）；还可用阿托品、酚妥拉明等；纳洛酮可早期应用
4. 循环衰竭：根据具体情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药等，维持水及电解质平衡
5. 肾上腺皮质激素：使用意见不统一。有人认为其有抗炎、退热、降低毛细血管通透性和渗出、降颅内压、防脑水肿等作用；也有人认为其抑制免疫，增加继发感染机会，疗效不显著，不主张常规使用，可根据具体情况在重型患者抢救中酌情使用

（四）恢复期及后遗症治疗

加强护理，防止压疮和继发感染；开展语言、智力、吞咽和肢体功能锻炼；结合理疗、针灸、推拿按摩、高压氧、中药等方式治疗。

十二、预防

（一）总体原则

采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合措施。

（二）控制传染源

1. 患者管理：及时隔离和治疗患者，患者需隔离至体温正常
2. 家畜管理（核心环节）：家畜（尤其是未经过流行季节的幼猪）是主要传染源，需搞好饲养场所环境卫生，实现人畜分居；近年来通过给幼猪接种疫苗，减少猪群病毒血症，进而控制人群中乙脑流行

（三）切断传播途径

1. 核心措施：防蚊和灭蚊是预防乙脑病毒传播的重要手段
2. 具体操作：消灭蚊孳生地，杀灭越冬蚊和早春蚊；重点做好牲畜棚（特别是猪圈）等场所的灭蚊工作，减少人群感染机会；个人通过使用蚊帐、蚊香，涂擦驱蚊剂等措施，防止被蚊叮咬

（四）保护易感人群

1. 根本措施：预防接种是保护易感人群的根本方法
2. 疫苗类型与保护率：我国目前使用乙脑减毒活疫苗与乙脑灭活疫苗，保护率可达 60%-90%
3. 接种对象：主要为 10 岁以下儿童；从非流行区进入流行区的人员；前往乙脑病毒传播高风险地区的无免疫史成人（推荐至少接种 1 剂次乙脑减毒活疫苗或 2 剂次乙脑灭活疫苗）
4. 接种程序（依据 2021 年版《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序说明》）
• 乙脑减毒活疫苗：共接种 2 剂次，8 月龄和 2 周岁各接种 1 剂次
• 乙脑灭活疫苗：共接种 4 剂次，8 月龄 2 剂次（间隔 7-10 天），2 周岁和 6 周岁各接种 1 剂次
5. 接种注意事项：疫苗接种应在流行前 1 个月完成；不能与伤寒三联菌苗同时注射，以免引起过敏反应；有中枢神经系统疾病和慢性乙醇中毒者禁用
6. 疫苗现状与研究进展：我国目前大规模生产的减毒活疫苗，具有价格低廉、不良反应少、抗体产生率高的特点；新型疫苗（如基因工程亚单位疫苗、合成肽疫苗、核酸疫苗等）尚在研究中

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