【294】重症哮喘.ppt

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重症哮喘是哮喘中病情严重、控制困难的亚型，核心特征为经规范高剂量治疗后仍未控制或需高剂量药物维持控制，病理基础是气道慢性炎症与重塑，治疗需结合药物、非药物及靶向治疗，个体化干预是关键。

一、定义与流行病学

（一）核心定义

• 本质：以慢性气道炎症和高反应性为特征的异质性疾病，重症型需满足 “高剂量治疗仍未控制” 或 “降级治疗即失控”。
• 诊断标准：
• GINA 2021：吸入技术正确、依从性好，经优化高剂量 ICS / 长效 β₂受体激动剂治疗仍未控制，或需该剂量维持控制。
• 中国指南：单纯性重症哮喘（4 级治疗可维持，降级失控）；重症难治性哮喘（4 级治疗无效，需 5 级治疗）。

（二）流行病学特征

• 占比：哮喘患者中占 5%~10%，中国成人哮喘中占 7.1%。
• 疾病负担：急性发作住院次均费用超 1 万元，严重影响患者精神健康、人际关系及职业。

二、病理生理与发病机制

（一）核心病理生理

1. 气道炎症：以嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润为主，Th2 型细胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）升高，气道平滑肌肥大细胞浸润是难控关键。
2. 气道重塑：气道壁反复损伤修复导致结构改变（基底膜增厚等），出现更早更严重，引发气流持续受限、肺功能下降。
3. 糖皮质激素反应性降低：受体基因多态性、氧化应激等导致激素抵抗，治疗效果不佳。
4. 遗传因素：IL-4 受体 α、IL-6 受体等基因多态性与疾病严重程度、急性发作相关。

（二）主要发病机制

1. 诱因触发：病毒性呼吸道感染（鼻病毒为主）、过敏原接触（室内过敏原占比高）、污染物（烟草烟雾、臭氧）、职业暴露。
2. 免疫异常：变应性致敏、抗病毒免疫缺陷，持续性 2 型炎症患者对病毒应答不足。
3. 其他：细菌感染损害气道清除功能，肥胖、共病等加重病情。

三、临床表型

（一）按临床表现分类

1. 早发过敏性哮喘：儿童期发病，有过敏家族史，Th2 炎症标志物升高，对激素敏感。
2. 晚发持续嗜酸性粒细胞炎症性哮喘：成人晚期发病，合并鼻窦炎 / 鼻息肉，激素效果不佳。
3. 频繁急性发作性哮喘：多有吸烟史，肺功能损害快，需大量激素。
4. 持续气流受限性哮喘：成年起病，男性多见，有吸烟 / 职业暴露史，炎症持续。
5. 肥胖相关性哮喘：肺功能下降明显，对激素及短效 β₂受体激动剂依赖性强。

（二）按炎症细胞分类

1. 持续性 2 型炎症表型：IL-4/IL-5/IL-13 升高，痰嗜酸性粒细胞增多，超 50% 重症哮喘属此类。
2. 中性粒细胞炎症表型：痰中性粒细胞占 40%~60%，部分与激素使用相关。
3. 混合炎症表型：痰中同时存在中性粒细胞与嗜酸性粒细胞，气流受限严重。
4. 少粒细胞表型：呼吸道无明显炎症细胞，气流受限机制不明。

四、诊断与评估

（一）诊断步骤

1. 明确哮喘诊断：依据典型病史及指南标准，需与 ACO（哮喘 - 慢阻肺重叠）鉴别。
2. 明确重症哮喘诊断：满足以下任一即可：
• 症状控制不佳（哮喘控制问卷总分 > 1.5 分）；
• 1 年内急性发作≥2 次（需全身激素 > 3 天）；
• 1 年内住院 / ICU 治疗≥1 次；
• 持续气流受限（FEV₁<80% 预计值，FEV₁/FVC 低于参考值下限）。
3. 评估共患疾病与危险因素：共病（鼻炎 - 鼻窦炎、肥胖、胃食管反流等）；危险因素（吸烟、大气污染）。
4. 明确临床表型：指导靶向治疗。

（二）评估内容

• 病史、环境暴露、治疗依从性、体格检查、药物不良反应，必要时行食管 24h pH 测量、HRCT 等。

五、治疗

（一）基础治疗

1. 一般处理：提高治疗依从性，避免诱因（戒烟），心理疏导。
2. 氧疗与补液：纠正缺氧，补充水分（缓解气道干燥、稀释痰液）。

（二）药物治疗

1. 糖皮质激素：高剂量 ICS + 口服激素联合，部分患者需激素冲击治疗，警惕骨折、白内障等副作用。
2. β₂受体激动剂：短效 / 长效联合 ICS，避免单独过度使用（易耐受、加重病情）。
3. 抗胆碱药物：噻托溴铵等，辅助治疗，适用于高龄、合并心脑血管疾病患者。
4. 其他药物：茶碱（监测血药浓度）、白三烯调节剂（联合 ICS 改善肺功能）；免疫抑制剂（甲氨蝶呤，慎用）、大环内酯类 / 抗真菌药（不常规使用）。

（三）机械通气

1. 指征：氧疗无效、PaO₂<60mmHg、PaCO₂升高、意识降低、呼吸停止等。
2. 操作要点：经口气管插管，采用容量控制模式，设置低潮气量（4~6ml/kg），抵消内源性 PEEP，充分镇静（必要时肌松）。

（四）新型治疗

1. 生物靶向药物：
• 抗 IgE 单抗（奥马珠单抗）：适用于重症过敏性哮喘。
• 抗 IL-5 单抗：适用于外周血嗜酸性粒细胞≥0.15×10⁹/L 的重症患者。
• 抗 IL-4/IL-13 单抗（度匹鲁单抗）：适用于重度嗜酸性粒细胞性 / 激素依赖性哮喘。
2. 支气管热成形术：支气管镜下非药物治疗，减少气道平滑肌，适用于 5 级治疗仍未控制者，术后可能短期加重哮喘，7 天内缓解。

六、核心要点

重症哮喘的核心是 “炎症 + 重塑”，诊断需排除共病与诱因，治疗需个体化：基础治疗聚焦控制诱因与规范用药，中重度依赖高剂量 ICS 联合用药，难治病例可选择生物靶向药物或支气管热成形术，全程重视患者依从性与自我管理。

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