【243】药理营养素与危重症.ppt

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一、概述

1. 定义：药理营养素指具备特殊生理活性的营养素，能刺激免疫细胞应答、调控细胞因子分泌、维持肠黏膜屏障结构与功能，并非单纯补充营养，而是作为危重症治疗的辅助手段。
2. 主要类别：谷氨酰胺（Gln）、ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、ω-9 单不饱和脂肪酸（ω-9MUFA）、精氨酸、维生素与微量元素、生态免疫营养（含乳酸杆菌、双歧杆菌）。

二、核心药理营养素详解

（一）谷氨酰胺（Gln）

1. 药理作用
• 基础功能：体内含量最丰富的非必需氨基酸，为免疫细胞、小肠 / 肺泡上皮细胞供能，是蛋白质与核酸合成的前体，参与氮转运。
• 代谢与免疫调节：调节血糖，改善胰岛素抵抗；促进谷胱甘肽生成，增强抗氧化能力，改善免疫功能；危重症应激状态下（创伤、感染），肌肉与血浆 Gln 水平显著下降，转为条件必需氨基酸，补充可促进蛋白合成、改善氮平衡。
2. 补充途径与剂量
• 肠内营养：烧伤患者补充可降低感染率与死亡率，其他患者获益证据不足；剂量 0.16-0.5g/(kg・d)。
• 肠外营养：完全肠外营养（TPN）中添加获国际指南推荐；剂量为 Gln 二肽 0.5g/(kg・d)。
3. 适用对象：接受 TPN 的重症患者；肠内营养喂养量不足 50% 目标的重症患者；肠屏障损伤或肠功能障碍的重症患者。

（二）ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA，鱼油富含）

1. 药理作用
• 抗炎机制：竞争抑制 ω-6PUFA 代谢（减少促炎物质如血栓素 A₂、白三烯 B₄生成），自身生成低活性抗炎产物；抑制淋巴细胞增殖与单核细胞抗原呈递，减少 TNF、IL-1/2/6 等促炎因子分泌，下调过度炎症反应，改善免疫功能。
• 对比 ω-6PUFA：ω-6PUFA（大豆油为主）可加重重症患者炎症，损害免疫功能，ω-3PUFA 可反向调控。
2. 补充途径与效果
• 肠内 / 肠外补充：均有助于调控炎症、改善危重症预后；ARDS 患者肠内补充可改善氧合、缩短机械通气及 ICU 住院时间，降低病死率；顿服鱼油制剂可能引发腹泻，无获益。
• 局限性：炎症反应轻、无器官功能障碍的围手术期患者，优势不明显。
3. 药理剂量：常规推荐 0.2g/(kg・d)，早期调控炎症需 0.5g/(kg・d)（剂量依赖）；ESPEN 2018 指南建议，肠内营养选用富含 ω-3FA 的配方，不推荐顿服大剂量制剂；肠外营养使用含 EPA+DHA 的脂质乳剂（鱼油 0.1-0.2g/(kg・d)）。

（三）ω-9 单不饱和脂肪酸（ω-9MUFA）

1. 核心优势
• 规避 PUFA 氧化危害：PUFA 易被氧自由基攻击引发脂质过氧化，损伤细胞膜（双键越多风险越高）；ω-9MUFA（如橄榄油脂肪乳，含 80% 橄榄油 + 20% 大豆油）富含 α- 生育酚，可维护生物膜稳定性，降低脂质过氧化与免疫抑制风险。
2. 危重症应用
• 耐受性：长期 TPN 及小儿肠外营养中耐受性良好，对免疫与肝功能影响小。
• 临床获益：严重烧伤、多发创伤患者使用，可缩短机械通气、ICU 及住院时间，改善应激性高血糖。
• 适用场景：存在组织损伤与氧化应激的重症患者，以 MUFA 替代部分大豆油来源的 PUFA 更合理。

（四）精氨酸

1. 基本属性：非必需氨基酸，参与氮转运、尿素循环；危重症分解代谢状态下（创伤、脓毒症），内源性合成不足，转为必需氨基酸。
2. 药理作用
• 免疫增强：刺激 T 细胞增殖，提高 CD4+/CD8 + 比值、NK 细胞活性，增加 IL-2 分泌，提升抗感染能力。
• 调控 NO 生成：作为 NO 合成底物，NO 可调节血管舒张与血流；但重症感染患者补充可能因过度血管舒张增加病死率，严重应激早期补充无获益。
• 其他作用：刺激激素分泌（胰岛素、生长激素），促进蛋白质合成与伤口愈合，改善氮平衡。
3. 适用情况：外科围手术期、创伤患者补充可能获益；脓毒症、脓毒症休克患者补充无益处，甚至增加风险。

三、核心总结

1. 药理营养素的核心价值是 “治疗辅助”，而非单纯营养补充，需结合危重症类型（创伤、感染、ARDS 等）精准选择。
2. 补充原则：遵循 “剂量依赖、途径适配”，如 ω-3PUFA 避免顿服，谷氨酰胺肠外补充更获推荐，精氨酸需规避脓毒症患者。
3. 个体化选择：根据患者炎症状态、器官功能、营养途径（肠内 / 肠外）选择营养素，避免盲目补充（如脓毒症患者禁用精氨酸）。

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