病历书写(住院病历).ppt
- 2026-10-26 10:27:02
1. 病历书写概述
病历是医疗活动中形成的多种资料总和，包括住院病历和门急诊病历。病历书写是对医疗活动资料进行归纳、分析、整理形成记录的行为，具有重要作用，是具有法律效力的医疗文件，医师必须掌握书写规范。
2. 住院病历格式及内容
住院病历和入院记录
住院病历
由实习医生或住院医师在病人入院后 24 小时内完成，经本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。
内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断等。
主诉应简明精练，围绕本次就诊主要原因；现病史按时间顺序详细描述本次疾病情况；既往史包括过去健康和疾病情况；系统回顾对各系统相关情况进行梳理；个人史记录生活习惯等；婚姻史包括婚姻相关信息；月经史生育史记录女性相关情况；家族史涵盖家族成员健康及疾病情况；体格检查按系统顺序进行；辅助检查记录入院前相关检查结果；病历摘要概述病史要点等；诊断应确切，分清主次，包括病因、病理解剖和功能诊断，有初步诊断和修正诊断。
入院记录
由住院医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得资料书写而成，可分为多种类型，应于相应时间内完成。
内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要、重点突出，可简化部分病史和体格检查内容。
病程记录
首次病程记录：由住院医师或值班医师在病人入院后 8 小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。
日常病程记录：对住院期间诊疗过程的经常性记录，由住院医师或相关人员书写，根据病情轻重确定记录频率。
上级医师查房记录：上级医师查房时对病人病情等的分析及意见记录，下级医师应及时完成，记录应包括相关分析及下一步诊疗计划，主治医师首次查房记录有时间要求，疑难危重病例需科主任等查房记录。
疑难病例讨论记录：由科主任或相关医师主持，对确诊困难或疗效不确切病例的讨论记录。
交（接）班记录：病人经治医师变更时，交班医师和接班医师分别对病情及诊疗情况的简要总结记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后 24 小时内完成。
转科及接收记录：包括转出记录和转入记录，分别由转出和转入科室医师在相应时间内完成，内容涵盖病人相关信息及诊疗情况。
阶段小结：住院时间较长时，由住院医师每月所作的病情及诊疗情况总结，交（接）班记录和转科记录可代替。
抢救记录：病人病情危重时实施抢救的记录，应在抢救完成后及时完成，记录详细信息并由主持抢救人员审核签字。
有创诊疗操作记录：临床诊疗活动中进行有创操作的记录，操作完成后即刻书写，内容包括操作相关信息及病人情况。
会诊记录（含会诊意见）：由申请医师和会诊医师共同完成，需独立书写，包括申请会诊记录和会诊意见记录。
术前小结：手术前住院医师对病人病情的总结，内容包括简要病情、术前诊断等相关信息。
术前讨论记录：因病人病情较重或手术难度较大，手术前的讨论记录，包括讨论相关内容及参与人员信息。
麻醉术前访视记录：麻醉实施前麻醉医师对病人拟施麻醉的风险评估记录，可另立单页或在病程中记录。
麻醉记录：麻醉实施中麻醉医师书写的麻醉经过及处理措施记录，另页书写，内容详细。
手术记录：手术者书写的反映手术情况的记录，应在术后 24 小时内完成，特殊情况可由第一助手书写但需手术者签名，内容包括手术各方面情况。
手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉前、手术前和病人离室前对相关内容核对的记录，三方签字。
手术清点记录：巡回护士对手术病人术中所用物品的记录，手术结束后即时完成，另页书写。
术后（首次）病程记录：手术者或第一助手在病人术后即时完成的病程记录，连记 3 天，内容包括手术相关信息及术后注意事项。
麻醉术后访视记录：麻醉实施后麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况的访视记录，可另立单页或在病程中记录。
出院记录：住院医师对病人此次住院诊疗情况的总结，在病人出院后 24 小时内完成，一式两份，内容包括病人住院相关信息及诊疗情况。
死亡记录：住院医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，在病人死亡后 24 小时内完成，记录详细信息。
死亡病例讨论记录：病人死亡一周内，由科主任或相关医师主持对死亡病例的讨论记录。
病重（病危）病人护理记录：护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人护理过程的客观记录，根据专科特点书写，内容包括病人相关信息及护理情况。
同意书
根据相关法律法规，对需手术、特殊检查、特殊治疗等的病人应履行告知义务并填写同意书，内容包括相关医疗情况及风险等，需病人或其授权人签字，医师签全名。
包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书等。
其他记录和文件
病危（重）通知书：病人病情危重时，向家属告知病情的医疗文书，内容包括病人相关信息及病情危重情况，医患双方签字。
医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，内容包括病人相关信息、医嘱内容及起止时间、医师和护士签名等，医嘱应准确清楚，不得涂改，特殊情况可下达口头医嘱并补记。
辅助检查报告单：记录病人住院期间检验、检查结果，包括病人相关信息、检查项目、结果及报告人员签名等。
体温单：表格式，护士填写为主，内容包括病人相关信息及生命体征、出入液量等情况。
住院病案首页：是病历数据摘要，包括病人基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等，填写要求客观、真实、及时、规范、完整，符合相关规范要求。
