心电图学习笔记(65)酷似室早二联律的房室结双径路非折返性心动过速

长期慢性心动过速可引起心脏扩大和心功能不全等类似扩张型心肌病的表现，但只要心动过速得以控制，心脏形态与心功能即可恢复正常，这种由心动过速引起的心肌病被称为心动过速性心肌病。

43岁，男性，心悸伴气短5年，辗转于多家医院，诊断为“扩张型心肌病”，经过倍他乐克、地高辛等药物治疗无效。

入院常规12导联心电图，QRS波群有宽有窄，RR间距长短不等，P波规律出现，宽QRS波考虑“室性早搏”，故诊断“室性早搏二联律”，红色箭头所示“室性早搏”。

超声心动图提示左室舒张末径67mm，左室射血分数23%。考虑室性早搏性心肌病可能性大。

但动态心电图检查发现PR间期长短不一，出现了长PR（蓝色线）及短PR（绿色线）。

猜测该患者有可能存在房室结双路径，看梯形图，

推测，这是一例房室结双径路导致的1:2房室传导，一个P波后面跟随两个QRS波，第一个窄，第二个宽（由于心房冲动落入心室相对不应期），并非我们之前考虑的“室性早搏二联律”。

心脏电生理检查，发现一个心房A波后跟随2个HV波（H1V1及H2V2），证实了该患者为房室结双径路，并进行慢径路射频消融治疗。

术后1月后患者心悸及气短症状消失，复查超声心动图左室舒张末经缩小到56mm，左室射血分数上升至52%。

3年后随访心电图：

房室结双径路折返性心动过速我们并不陌生，但DAVNNT却比较少罕见。下图显示了DAVNNT的机制：

在心脏的传导系统中，房室结存在快慢两条径路，于是心房激动（P波）可以分别沿两条径路下传，分别激动心室，形成两个QRS波，从而形成心动过速。

DAVNNT形成条件：

1. 房室结存在快、慢两条路径。
2. 快、慢路径传导时间相差较多，当一次心房激动分别经过两条路径下传时，快径路首先激动心室，由于慢径路传导时间足够长，当慢径路激动下传至心室时，心室肌已经脱离有效不应期，可以再次被兴奋。
3. 快径路不具备逆传功能，或者因快径路不应期长，无法进行逆传，形成折返。

该病容易导致心动过速性心肌病。根治的方法是进行慢径射频消融术治疗，术后扩大的心脏可以恢复正常。

所以正确诊断该病十分重要，这需要一双敏锐的眼睛及缜密的思维。

1. 仔细寻找，观察波形是否有规律出现
2. 观察P波及QRS波的下传关系，PR间期是否固定
3. 利用梯形图分析房室传导关系

并且切记，DAVNNT需要和房性早搏、交界区早搏、心房颤动及室性早搏相鉴别。