【890】糖尿病的管理.ppt

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一、管理目标

1. 近期目标
• 控制血糖、血压、血脂达标
• 消除三多一少症状
• 预防急性并发症（DKA、HHS）
• 争取新诊断 2 型糖尿病缓解
2. 远期目标
• 预防 / 延缓慢性并发症
• 维持正常社会功能
• 保障儿童生长发育
• 提高生活质量、延长寿命

二、核心管理理念

1. 患者自我管理与教育
2. 多学科团队（MDT）协同
3. 防治并重
4. 并发症综合防治
5. 精准个体化方案

三、综合控制目标（2020 中国指南）

1. 血糖
• 空腹：4.4~7.0 mmol/L
• 非空腹：＜10.0 mmol/L
• HbA1c：＜7.0%
2. 血压
• 一般：＜130/80 mmHg
• 合并肾病 / 心衰：可放宽至＜140/90 mmHg
3. 血脂
• TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L
• LDL‑C：无 ASCVD＜2.6；有 ASCVD＜1.8；极高危＜1.4
• HDL‑C：男＞1.0，女＞1.3 mmol/L
4. 体重
• BMI＜24.0 kg/m²
• 超重 / 肥胖：减重 7%~10%/ 年

四、高血糖总体管理策略

1. 1 型糖尿病（T1DM）
• 胰岛素绝对缺乏，必须终身胰岛素治疗
2. 2 型糖尿病（T2DM）
• 以生活方式为基础
• 超重 / 肥胖：优先体重管理
• 个体化、阶梯式治疗
3. 治疗依据
• 病程、胰岛功能、并发症、低血糖风险
• 患者经济、文化、依从性
• 医疗条件与药物可及性

五、T2DM 阶梯治疗流程

1. 一线治疗
• 首选二甲双胍（无禁忌全程保留）
2. 联合治疗
• HbA1c≥7.5%：初始两药联用
• 两药不达标→三药联合
3. 胰岛素强化
• HbA1c≥9.0% 或 FPG≥11.1 mmol/L：短期胰岛素强化
• 三药不达标→多次注射或胰岛素泵
4. 合并 ASCVD / 高危 / CKD
• 优先选用 GLP‑1 RA 或 SGLT‑2i

六、HbA1c 个体化目标

1. 一般成人：＜7.0%
2. 严格目标（≤6.5%）
• 病程短、预期寿命长、无心血管病、无低血糖
3. 宽松目标（≥8.0%）
• 严重低血糖史、预期寿命短、严重并发症、自我管理差

七、糖尿病管理 “五驾马车”

（一）健康教育

1. 核心地位：管理成败关键
2. 对象：患者、家属、医护、公众
3. 内容：自我管理教育与支持（DSMES）
4. 形式：线上 + 线下结合

（二）医学营养治疗（MNT）

1. 核心目标
• 规律健康饮食
• 代谢指标达标
• 维持理想体重
2. 热量计算
• 理想体重（kg）= 身高（cm）− 105
• 休息：25~30 kcal/kg；轻体力：30~35；中体力：35~40
3. 营养分配
• 碳水：50%~60%，低 GI 主食
• 蛋白质：15%~20%，优质蛋白＞50%
• 脂肪：20%~30%，限饱和脂肪
• 膳食纤维：25~30 g/d
• 盐＜5 g/d，戒烟限酒

（三）运动治疗

1. 适用
• 尤其肥胖 T2DM，改善胰岛素抵抗
2. 方案
• 中等强度有氧≥150 分钟 / 周
• 阻抗运动 2~3 次 / 周
3. 禁忌
• 血糖＞14~16 mmol/L
• 频发低血糖、血糖波动大
• 急性并发症、严重慢性并发症
4. 原则：规律、适度、循序渐进、长期坚持

（四）病情监测

1. 血糖监测
• 空腹、餐后、HbA1c（治疗中每 3 个月，达标后每 6 个月）
• 糖化白蛋白（GA）：反映 2~3 周血糖
• TIR（目标范围时间）＞70%
2. 监测方式
• SMBG 自我监测、CGM 持续葡萄糖监测
3. 其他监测
• 血压（每次就诊）、血脂（每年 1 次）
4. 年度并发症筛查
• 心：心电图、心脏超声
• 肾：尿常规、微量白蛋白尿
• 神经：足部检查、腱反射
• 眼底：视网膜检查

（五）药物治疗

1. 口服降糖药
• 二甲双胍：T2DM 首选，一线基础
• 磺脲类：促泌，低血糖风险高
• 格列奈类：餐时调节剂，低血糖低
• TZD：增敏，心衰、水肿慎用
• α‑糖苷酶抑制剂：降餐后，腹胀，低血糖补葡萄糖
• DPP‑4i：安全、低血糖少
• SGLT‑2i：排糖，心肾保护，注意感染、DKA
• 葡萄糖激酶激活剂（多格列艾汀）：重塑血糖稳态
2. 注射制剂
• 胰岛素：T1DM 必需；T2DM 强化、并发症、手术、妊娠
• 分类：短效 / 速效、中效、长效、预混
• 原则：小剂量起始，模拟生理分泌
• 不良反应：低血糖、水肿、过敏、脂肪营养不良
• GLP‑1 受体激动剂：降糖、减重、心肾保护；胃肠道反应常见

八、特殊情况管理

1. 体重管理与代谢手术
• 阶梯干预：生活方式→药物→代谢手术
• 手术适用于重度肥胖、药物无效者
2. 并发症综合管理
• 高血压：＜130/80，首选 ACEI/ARB
• 血脂异常：LDL‑C 达标，他汀为基础
• 抗血小板：ASCVD 二级预防用阿司匹林
• 糖尿病肾病：SGLT‑2i、GLP‑1RA、ACEI/ARB
• 视网膜病变：确诊即查，每年复查，激光、抗 VEGF
• 神经病变与足病：控糖、营养神经、足部防护
3. 妊娠合并高血糖
• 孕前：HbA1c＜6.5%，胰岛素治疗
• 孕期：胰岛素为主，严格控糖
• 产后：GDM 定期复查
4. 围手术期管理
• 择期：HbA1c＜8%，术前改用胰岛素
• 急诊：先纠正代谢紊乱
• 血糖目标：一般 7.8~10.0 mmol/L

九、糖尿病预防

1. 一级预防
• 健康生活方式，控制体重、运动、戒烟限酒
2. 二级预防
• 高危人群筛查，生活方式 + 药物（二甲双胍、阿卡波糖）
3. 药物预防
• T2DM：二甲双胍、阿卡波糖
• T1DM：teplizumab 延缓发病

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