【101】恙虫病.ppt

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一、概述

1. 别名：丛林斑疹伤寒
2. 病原体：恙虫病东方体
3. 疾病属性：急性自然疫源性传染病
4. 传染源：主要为鼠类（广东市镇以家鼠为主，农村以社鼠、黄毛鼠为主）；兔、猪、猫、家禽等也可感染；人作为传染源意义小（患病后被恙螨幼虫叮咬概率极低）
5. 传播途径：恙螨幼虫叮咬
6. 临床核心特征：叮咬部位焦痂或溃疡、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大、外周血白细胞数减少

二、病原学特征

（一）基本特征

1. 形态与大小：球形或球杆状，（0.3～0.6）μm×（0.5～1.5）μm
2. 寄生特性：专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列
3. 染色特性：革兰氏染色阴性，吉姆萨染色呈紫蓝色（显色较好）
4. 繁殖方式：二分裂方式繁殖

（二）培养分离与抗原特性

1. 适用细胞：原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、HeLa 细胞（生长良好）
2. 分离方法：鸡胚卵黄囊接种、小鼠腹腔内接种
3. 抗原特性：与变形杆菌 OXK 株有交叉免疫原性（用于凝集反应辅助诊断）

（三）抵抗力

1. 自然状态下抵抗力弱，易自然失活、裂解，不易保存（液氮中仅存活约 1 年）
2. 对消毒方法敏感（0.5% 苯酚溶液或 56℃加热 10 分钟即死亡）
3. 耐寒（-20℃可存活 5 周）
4. 对氯霉素、四环素类、红霉素类极敏感，耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素

三、流行病学

（一）传染源

同 “概述” 中传染源内容

（二）传播途径

1. 传播媒介与储存宿主：恙螨（既是媒介也是原始储存宿主）
2. 主要传播种类：我国以地里纤恙螨和红纤恙螨为主
3. 恙螨生活周期与传播阶段：含卵、幼虫、蛹、稚虫、成虫 5 期，仅幼虫寄生
4. 感染方式：人在疫区草地工作、活动或坐卧时，被带病原体的恙螨幼虫叮咬

（三）人群易感性

1. 人普遍易感
2. 高风险人群：野外劳动、多接触丛林杂草的青壮年（暴露机会多，发病率高）

（四）流行特征

1. 流行强度：多为散发，可发生流行
2. 季节分布（南北差异）：南方为夏秋季（5～10 月，6～8 月高峰，与降雨集中致恙螨扩散有关）；北方为秋冬季（9～12 月，10 月高峰，与恙螨及野鼠密度增加有关）
3. 地区分布：全球主要在亚洲太平洋地区（东南亚多见）；国内东南沿海地区多发；多见于河溪两岸灌木及杂草丛生的平坦地带（恙螨及野鼠多分布于此）

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入，先在局部组织细胞内繁殖，引发局部皮肤损害
2. 继而直接或经淋巴系统入血，形成恙虫病东方体血症
3. 病原体死亡释放的毒素，导致全身毒血症状和多器官病变

（二）病理变化

1. 基本病理改变：全身小血管炎、血管周围炎及单核 / 巨噬细胞增生
2. 局部皮肤病变（焦痂 / 溃疡形成）：叮咬处先充血、水肿形成小丘疹，再发展为小水疱，水疱中央坏死、出血形成圆形或椭圆形黑色焦痂，焦痂脱落后成溃疡
3. 淋巴结病变：焦痂或溃疡附近淋巴结显著肿大，可伴全身淋巴结肿大
4. 器官病变：肝、脾因充血及单核 / 巨噬细胞增生而肿大；可出现心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及脑膜炎等

五、临床表现

（一）潜伏期

4～21 天，常见 10～14 天

（二）整体发病特点

1. 前驱症状：一般无
2. 起病方式：急骤，体温 1～2 天内升至 39～41℃，多为弛张热型，持续 1～3 周
3. 全身症状：伴寒战、剧烈头痛、全身酸痛、疲乏、嗜睡、食欲缺乏、恶心、呕吐
4. 常见体征：颜面及颈胸部潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾大
5. 病情进展：第 2 周病情加重，可出现神经、循环、呼吸系统症状，少数有广泛出血（鼻出血、胃肠道出血等），危重者呈严重多器官损害（心肝肾衰竭、循环衰竭、弥散性血管内凝血）；第 3 周后体温渐降，症状减轻至消失，逐渐康复
6. 预后关联：未及时有效病原治疗，部分患者可病重死亡

（三）特征性体征（诊断价值高）

1. 焦痂与溃疡：见于 70% 以上患者，圆形或椭圆形，直径 2～15mm（多 4～10mm），边缘突起如堤围状，周围有红晕，无继发感染则不痛不痒无渗液；痂皮脱落后成溃疡，基底部为淡红色肉芽创面，初有血清样渗出液，后渐少成光洁凹陷面，偶继发化脓；多数仅 1 个，偶见 2～3 个，多至 11 个；多见于腋窝、外生殖器、腹股沟、会阴、肛周和腰背等湿润、气味浓及易压迫部位；发病时多已存在，查体需细致
2. 淋巴结肿大：焦痂附近局部淋巴结明显肿大（可借此找焦痂），大小如蚕豆至核桃，可移动，伴疼痛压痛，不化脓，多见于腹股沟、腋下、耳后等处，消退慢；全身表浅淋巴结常轻度肿大
3. 皮疹：多出现于病程第 4～6 天，少数发病时出现或迟至第 14 天；发生率 35.34%～100%（与就诊病期、病情轻重有关）；为暗红色充血性斑丘疹，少数出血性，不痒，直径 2～5mm，压之不退色，散在分布于躯干和四肢，面部少见，手掌脚底更少，极少数融合成麻疹样；持续 3～7 天消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着；部分患者病程第 7～10 天口腔软、硬腭及颊部黏膜出现黏膜疹或出血点
4. 肝脾大：肝大占 10%～30%，脾大占 30%～50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛

六、实验室及其他检查

（一）血象

白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多；白细胞分类常中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多

（二）血清学检查

1. 外斐反应（变形杆菌 OXK 凝集试验）：原理为患者血清特异性抗体与变形杆菌 OXK 抗原凝集；最早发病第 4 天阳性，第 1 周末约 30% 阳性，第 2 周末约 75%，第 3 周达 90% 左右，第 4 周下降，第 8～9 周多阴性；效价 1∶160 及以上有诊断意义，病程中隔周检查效价升 4 倍以上意义更大；特异性较低，钩端螺旋体病等也可阳性
2. 补体结合试验：阳性率高，特异性强；抗体持续时间可达 5 年左右；选用当地流行株做抗原或多价抗原可提高阳性率
3. 免疫荧光试验：病程第 1 周末开始阳性，第 2～3 周末达高峰；2 个月后效价渐降，可持续数年
4. 斑点免疫测定：敏感性高，特异性强，可区分各种血清型
5. ELISA 与酶免疫测定：敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，可血清分型，操作更简便

（三）病原学检查

1. 病原体分离：采用小鼠腹腔内接种、鸡胚卵黄囊接种或 HeLa 细胞培养等方法分离恙虫病东方体
2. 分子生物学检查：用 PCR 技术检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因；敏感度高，特异性强，对诊断及血清型鉴定有价值

七、并发症

较常见的有中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、消化道出血、急性肾衰竭

八、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

需结合流行病学资料、临床表现、实验室及其他检查综合判断

1. 流行病学资料：发病前 3 周内是否到过恙虫病流行区；流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛坐卧等经历
2. 临床表现：典型症状为起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾大；发现焦痂或特异性溃疡是最关键诊断依据（怀疑本病时需仔细寻找，多位于肿大压痛的淋巴结附近）
3. 实验室及其他检查：外斐反应凝集效价≥1∶80 可辅助诊断；检测血清特异性抗体 IgM 可早期诊断；PCR 检测标本中恙虫病东方体 DNA、小鼠腹腔接种培养分离病原体与确诊相关

（二）鉴别诊断

需与钩端螺旋体病、斑疹伤寒（流行性 / 地方性）、伤寒等鉴别，主要从病原体、传播途径、传染源、流行季节、特征性临床表现、肝脾大情况、外周血象、特异性实验室检查、特效治疗药物等方面区分

九、预后

1. 早期诊断并有效病原治疗，绝大部分患者预后良好
2. 应用有效抗生素治疗后病死率为 1%～5%
3. 死亡多发生于病程第 3 周后，死因多为多器官功能衰竭、肺或消化道大出血

十、治疗

（一）一般治疗

1. 患者卧床休息，进食易消化食物
2. 加强护理，注意口腔卫生，定时翻身
3. 重症患者加强观察，及时治疗并发症与合并症
4. 高热者用冰敷、乙醇拭浴等物理降温，酌情用解热药物（慎用大量发汗的解热药）
5. 烦躁不安时适量用镇静药物
6. 重症患者可给予糖皮质激素减轻毒血症状

（二）病原治疗

1. 首选药物（多西环素）：每天 0.2g，连服 5～7 天，首次剂量可加倍；大多用药后 1～3 天热退；有明显肝功能损害者、8 岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女不宜应用
2. 其他有效药物：罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、甲氧苄啶等
3. 无效药物：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素（因恙虫病东方体为专性细胞内寄生微生物，此类药物难进入细胞发挥作用）
4. 用药原则：通常仅选 1 种抗菌药物，无需联合应用
5. 复发处理：少数患者可复发（复发无焦痂），用相同抗生素治疗仍有效

十一、预防

（一）管理传染源

1. 核心措施为灭鼠（综合措施，捕鼠器与药物灭鼠结合）
2. 常用灭鼠药：磷化锌
3. 患者不必隔离，接触者不需检疫

（二）切断传播途径

1. 关键措施：避免恙螨幼虫叮咬
2. 个人防护：不在草地上坐卧，野外工作活动时扎紧衣袖口和裤脚口，可涂防虫剂（如邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯）
3. 环境处理：改善环境卫生，除杂草（消除恙螨孳生地），或在丛林草地喷洒杀虫剂灭恙螨

（三）保护易感人群

恙虫病疫苗尚处实验研究阶段，暂无可用疫苗

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