【385】急性心力衰竭 .ppt

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急性心力衰竭是由器质性心脏病或潜在疾病引发的急性心功能不全，核心表现为急性肺水肿、呼吸困难等，治疗需快速缓解症状、稳定血流动力学、去除诱因，兼顾重要脏器保护与预后改善。

一、病因与诱因

（一）核心病因

• 基础心脏病：冠心病、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病等。
• 潜在疾病：高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性贫血等（无明确心脏病史者需重点排查）。

（二）常见诱因

• 感染、激烈体力活动、情绪激动、快速 / 过量输液输血。
• 急性大失血、严重贫血、妊娠分娩、急性心肌供血不足。
• 严重心律失常（尤其是突发性快速型）、药物使用不当（抑制心肌收缩或增加血管阻力的药物）。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1. 病史采集：
• 重点询问原发性心脏病史，高血压急症、急性冠状动脉综合征是常见病因。
• ICU 患者需关注创伤抢救、麻醉、大手术史及过量输液史。
2. 临床表现：
• 典型症状：急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰 + 极度呼吸困难），阵发性夜间呼吸困难、平卧性呼吸困难。
• ICU 特异性表现：轻微活动后呼吸困难、平卧时气急。
3. 辅助检查：
• 核心依据：结合病史、症状体征，联合心电图、胸部 X 线、超声心动图、BNP/NT-proBNP 检测。
• 生物标志物：BNP/NT-proBNP 助力诊断与鉴别，肌钙蛋白升高提示心肌损伤，用于危险分层。

（二）鉴别诊断

• 重点与 ICU 常见的肺部感染鉴别，两者均可能出现呼吸困难、咳嗽、咳痰，需结合影像学及生物标志物区分。

三、治疗原则

1. 动态评估：多次评估病情（基础疾病、诱因、严重程度），及时调整治疗方案。
2. 去除病因与诱因：控制高血压、抗感染、纠正心律失常、改善心肌缺血、输注红细胞（血红蛋白＜60g/L）。
3. 缓解症状：纠正低氧血症与呼吸困难，镇静止痛，解痉平喘。
4. 稳定血流动力学：优化前后负荷，合理使用正性肌力药物。
5. 纠正内环境紊乱：平衡水、电解质及酸碱，保护肺、肾、肝、脑等重要脏器。
6. 改善预后：降低死亡风险，兼顾近期与远期恢复。

四、核心治疗措施

（一）一般治疗

• 体位：端坐位或 45° 以上半卧位，急性肺水肿患者可下垂双腿（减少回心血量）。
• 吸氧：中 / 高流量吸氧，无效时改用无创 / 气管插管呼吸机辅助通气。
• 镇静：地西泮（10mg 肌内注射或 5~10mg 静脉注射）、哌替啶（50~100mg 肌内注射）；急性肺水肿伴烦躁者可用吗啡（休克、昏迷、呼吸抑制者禁用）。

（二）药物治疗

1. 快速利尿剂（首选袢利尿剂）：
• 呋塞米：20~40mg 静脉注射，继以 5~40mg/h 泵入，24h 总量≤200mg。
• 联合用药：利尿剂效果不佳时，可联用噻嗪类（氢氯噻嗪）或保钾利尿剂（螺内酯）。
2. 血管扩张剂：
• 硝酸甘油：静脉滴注起始 5~10μg/min，逐步递增至 100~200μg/min，也可喷雾或舌下含服。
• 硝普钠：起始 10μg/min，增至 50~250μg/min，疗程≤72h，停药需逐渐减量。
• 重组人脑利尿钠肽（rhBNP）：负荷剂量 1.500μg/kg 静脉推注，继以 0.0075~0.0150μg/（kg・min）滴注，疗程≤7d。
3. 强心剂：
• 洋地黄类：毒毛花苷 K（0.125~0.25mg 静脉注射）、毛花苷 C（0.2~0.4mg 静脉注射），急性心肌梗死 24h 内禁用。
• 非洋地黄类：多巴酚丁胺（2~20μg/（kg・min）泵入）、左西孟旦（首剂 12~24μg/kg 静脉注射，继以 0.1μg/（kg・min）滴注），需短程、小剂量应用并监测心电。
4. 其他药物：
• 血管收缩药：去甲肾上腺素、肾上腺素（适用于心源性休克或显著低血压）。
• 氨茶碱：0.25~0.5g 稀释后缓慢静脉注射（＞15min），用于心源性与支气管哮喘鉴别或伴明显哮喘者，急性心肌梗死伴低血压者忌用。

（三）非药物治疗

1. 主动脉内球囊反搏（IABP）：改善心肌灌注，适用于急性心肌梗死并发心源性休克、顽固性肺水肿。
2. 机械通气：无创通气用于常规治疗无效的肺水肿伴呼吸衰竭；气管插管 + 有创通气用于心肺复苏或严重酸中毒影响意识者。
3. 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于利尿剂抵抗的高容量负荷、严重低钠血症（＜110mmol/L）、肾功能进行性减退。
4. 心室机械辅助装置：ECMO、心室辅助泵等，用于常规治疗无效者，作为心脏 / 心肺移植过渡。

五、重症相关特殊评估

（一）右心功能评估

• 超声指标：右室与左室舒张末期面积比值（RVEDA/LVEDA）＞0.6 提示右室扩张，＞1 为重度扩张；联合室间隔矛盾运动可诊断急性肺源性心脏病。
• 特征表现：右室压力超左室时，胸骨旁短轴可见 “D” 字征。

（二）左室舒张功能评估

• 重要性：舒张功能不全在感染性休克相关心衰中占比 50%，与收缩性心衰治疗差异显著。
• 评估指标：E/e’＞15 提示左房充盈压升高，＜8 提示正常；E/e’＞15 时心源性脱机失败风险增加。

核心总结

急性心力衰竭的救治关键是 “快速识别、精准干预”。需先通过体位、吸氧、镇静快速缓解症状，再用利尿剂、血管扩张剂、强心剂稳定血流动力学，同时去除诱因、纠正内环境紊乱。重症患者需重视右心与左室舒张功能评估，必要时联合机械辅助治疗，兼顾重要脏器保护与长期预后。

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