【33】肠道病毒感染-柯萨奇病毒感染.ppt

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一、疾病基本概况

1. 致病病原体：柯萨奇病毒（Coxsackievirus，Cox）
2. 感染途径：呼吸道、消化道感染
3. 易感人群：各年龄均可发病，15 岁以下儿童更常见
4. 临床表现：多样化，可引发急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎等，多为轻型；妊娠期感染可能致胎儿宫内感染、致畸
5. 流行情况：全球流行，发展中国家发病率高

二、病原学

1. 病毒分类：微小 RNA 病毒科，肠道病毒属
2. 形态与结构：二十面体球形颗粒，直径 23～30nm；由核酸和蛋白质构成，核衣壳裸露无包膜；属单股正链 RNA 病毒
3. 血清型分类：
• 按乳鼠致病特点及细胞敏感性，分 A、B 两组
• A 组：24 个血清型（A1～A24）；B 组：6 个血清型（B1～B6）
• 各组、各型间交叉免疫少
4. 病毒抵抗力：
• 耐受：乙醚、乙醇等消毒剂，低温（-70℃至 - 20℃可长期存活），胃酸、肠液
• 灭活：56℃30 分钟以上、紫外线照射 0.5～1 小时、高锰酸钾等氧化剂

三、流行病学

（一）传染源

• 唯一宿主：人
• 主要传染源：患者、隐性感染者
• 病毒排出：感染后 2～28 天从粪便 / 鼻腔排出，第 6 天达高峰；感染后 2～8 天为病毒血症期
• 病毒分离部位：血液、脑脊液、胸腔积液、骨髓、唾液、皮疹疱浆等

（二）传播途径

• 主要：消化道、呼吸道传播
• 其他：直接接触（人与人）、间接接触（污染食品 / 衣物 / 用具）
• 特殊场景：饮用水 / 游泳池污染致暴发；蛤类携带病毒致食源性暴发
• 母婴传播：孕妇感染可经胎盘传胎儿，致畸形或死胎

（三）人群易感性

• 普遍易感，儿童更易显性感染；1 岁以下儿童症状明显，以散居及托幼机构儿童为主
• 孕妇、老年人易感染，并发症发生率高
• 6 个月内新生儿少患病（母体中和抗体透过胎盘）
• 可重复感染（各血清型无交叉免疫）

（四）流行特征

• 地域：全球流行，热带 / 亚热带温暖湿润地区、发展中国家（卫生条件差）易流行
• 季节：四季可发病，夏秋季为高峰
• 感染类型：50%～80% 成人隐性感染，隐性感染多于显性感染
• 聚集性：存在家庭聚集现象

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病毒自咽部 / 肠道入侵，先在局部淋巴结繁殖，入血形成第一次病毒血症
2. 病毒入侵网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等，大量繁殖后入血，形成第二次病毒血症
3. 病毒随血流侵入脑、心脏、肺、肝、肌肉、皮肤黏膜等器官，繁殖并引发病变

（二）病理特点

• 病理损害范围受病毒株组织亲嗜性、宿主易感性影响
• 主要器官改变：
• 中枢神经系统：以脑膜炎为主，脑灰质 / 白质 / 脑干变性、萎缩，伴单核细胞浸润
• 心脏：间质性心肌炎，心肌纤维水肿、变性、坏死，可伴心包炎性浸润或渗出性心包炎
• 其他：可致肝炎、胰腺炎、胆囊炎等，甚至侵及胰岛细胞诱发 1 型糖尿病（与病毒损伤、变态反应相关）

五、临床表现

（一）基础表现

• 潜伏期：1～14 天，多为 3～5 天
• 感染类型：隐性感染多见，以急性上呼吸道症状为主
• 疾病谱：不同血清型可致相似表现，同型病毒可致不同综合征
• 重症相关因素：宿主年龄、性别、免疫状态，病毒分组及血清型

（二）中枢神经系统疾病

1. 急性病毒性脑膜炎：
• 致病血清型：A7、A9、B2～B5；夏秋季多发，14 岁以下儿童多见
• 表现：前驱症状（轻度发热、畏寒），典型症状（头痛、呕吐、肌痛，1/3 有脑膜刺激征），重症（高热惊厥、运动障碍、昏迷）；病程 5～10 天，成人症状重、病程长
2. 脑炎：
• 致病血清型：A2、A5、A7、A9、B2～B4；小儿多见，发生率低
• 表现：轻症（发热、呕吐、头痛），重症（惊厥、麻痹性痴呆、意识障碍，儿童可现局灶性脑炎）；B 组病毒可致新生儿 / 婴儿严重广泛性脑炎，易因中枢性呼吸衰竭死亡
3. 瘫痪性疾病：
• 致病血清型：A4、A5、A7、A9、A10、B1～B5
• 表现：类似脊髓灰质炎，症状轻、恢复快，少遗留后遗症；肌无力较弛缓性瘫痪常见，可致动眼神经麻痹；还可能引发吉兰 - 巴雷综合征、横贯性脊髓炎、瑞氏综合征

（三）心肌炎和心包炎

• 致病血清型：主要 B1～B6，A4、A16 亦可引起；主要侵犯心肌、心包，少侵心内膜
• 表现：轻者无症状，重者难治性心力衰竭甚至死亡；新生儿 / 婴幼儿多见，成人及年长儿童发病率上升；起病急，先有短暂发热、呼吸道症状，新生儿易现急性心力衰竭表现；可现心律失常，心包受累可现心包摩擦音、心包积液；少数发展为慢性心肌病、缩窄性心包炎

（四）出疹性疾病

• 致病血清型：A2、4、9、16，B1、3、5
• 表现：前驱症状（发热、呼吸道症状），起病 3～6 天出疹（多形性，如斑疹、疱疹等）；口腔黏膜先疱疹后溃疡，2～4 天消退无痕迹

（五）手足口病（HFMD）

• 致病血清型：主要 A4～7、9、10、16，B1～3、5，EV71；Cox A16、EV71 多见，EV71 易致重症 / 死亡
• 流行：5 岁以下儿童占 91%，5～7 月多发
• 表现：发热（38～39℃）、咽痛、口腔痛（小儿拒食）；手、足、口、臀现疱疹，口腔疱疹破溃成溃疡，四肢疱疹 2～3 天吸收无痂；多自愈，预后好
• 趋势：部分地区 Cox A6、A10 流行，可能取代 EV71、Cox A16；Cox A16 与 EV71 混合感染增多，病情重、病程长、危重型多

（六）急性呼吸道感染

• 致病血清型：A21、24、16，B2～5
• 表现：可致上呼吸道感染（类感冒），或婴儿肺炎、毛细支气管炎等下呼吸道感染

（七）疱疹性咽峡炎

• 致病血清型：主要 A 组（A2、4、5、6、8、10、16）、EV71，B1～5 偶见
• 流行：春夏季常见，5 岁以下儿童好发
• 表现：喉部、软腭疱疹伴发热、咽痛、肿胀；鼻咽部等现灰白色小疱疹（周边红晕），破溃成黄色溃疡；4～6 天自愈，少数持续 2 周

（八）急性流行性出血性结膜炎（AHC）

• 致病血清型：主要 A24、EV70
• 流行：全球流行，传染性强；儿童成人易感，家庭内传染性强；眼科器械消毒不彻底、医务人员手卫生差可致医院传播
• 表现：潜伏期约 1 天；眼睑红肿、结膜充血、流泪、眼痛、畏光，可伴脓性分泌物、结膜下出血及角膜炎；1～2 周自愈

（九）感染性腹泻

• 致病血清型：A9、17、18、20～24，B2、3
• 流行：四季可见，夏秋季多，为婴幼儿腹泻常见病因
• 表现：黄色 / 黄绿色稀便（每天 5～6 次，无脓黏液）；少脱水，多为轻症；1～2 天恢复

（十）新生儿全身感染

• 传播：主要垂直传播（出生时接触母体感染性分泌物等），少数孕期胎盘感染或吞咽带病毒羊水感染
• 表现：多在出生 3～10 天发病，早期症状轻无特征；急骤起病（精神萎靡、拒食、呕吐、惊厥，可伴 / 不伴发热）；可累及心脏（呼吸困难、心律失常）、肝脏（急性肝衰竭，致死率高）、脑部（脑炎）；A3 型可致新生儿肺炎；尸检可见多器官病变

六、实验室及其他检查

（一）血常规

• 白细胞计数多正常；部分病例白细胞计数、中性粒细胞百分率升高，无特异性

（二）脑脊液检查（适用于脑膜炎、脑炎）

• 非化脓性炎症改变：外观清亮，压力轻度增高，白细胞计数轻度增多（100～500）×10⁶/L（初期多核细胞为主，2 天后淋巴细胞占 90%），糖和氯化物无变化，蛋白正常或轻度增加

（三）病原学检查

1. 病毒分离：诊断金标准；发病 1～4 天采集标本（血、咽拭子等），分离出病毒可确诊；粪便 / 呼吸道分泌物分离病毒需结合血清学排除无症状带毒；费时费力，敏感性差
2. 血清学检查：常用 ELISA 法；检测特异性 IgM（早期诊断）、IgG（双份血清效价 4 倍以上升高意义大）；灵敏度高、特异性强
3. 分子生物学检查：常用 real-time PCR 技术；敏感性、特异性高，可实时定量、序列分析

七、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 初步判断：婴幼儿现疱疹性咽峡炎、急性心肌炎等，需考虑柯萨奇病毒感染
• 临床诊断：结合流行病学史、血常规、脑脊液检查等
• 确诊：依赖病毒学检查（病毒分离、分子生物学）；血清学检查、脑脊液中特异性 IgM 阳性有助诊断

（二）鉴别诊断

1. 无菌性脑膜炎：需与流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎鉴别
2. 急性心肌炎 / 心包炎（新生儿、小儿）：需与其他急性感染、肺炎、败血症鉴别；病情进展快伴皮疹、脑脊液改变或心衰、心律失常，需警惕柯萨奇病毒感染
3. 疱疹性咽峡炎、手足口病：需与单纯性疱疹鉴别；单纯性疱疹多散发，无流行 / 季节性，疱疹多在皮肤黏膜交界处

八、治疗（无特效疗法，以对症治疗为主）

（一）对症处理

• 基础护理：急性期（尤其新生儿）卧床休息，保证营养
• 体液平衡：呕吐、腹泻者补水补电解质，维持酸碱平衡
• 颅内感染：观察神志等，颅内高压时用 20% 甘露醇脱水
• 心肌炎伴心衰：强心、利尿，吸氧，防继发感染
• 危重病例：加强重症监护、营养支持

（二）抗病毒治疗

• 无特效抗病毒药
• 可用措施：高危患儿肌内注射人血丙种球蛋白（3～6ml，减少发病、减轻病情）；干扰素 -α 喷雾 / 雾化早期使用有一定效果

九、预防

• 核心：切断传播途径
• 隔离：对感染者采取消化道、呼吸道隔离
• 卫生管理：流行期注意环境 / 个人卫生；加强饮食饮水卫生、粪便管理；医务人员做好手卫生，医疗器械及病室消毒防医院感染
• 疫苗：目前无可用柯萨奇病毒疫苗

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