【742】胆石症.ppt

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一、概述

1. 定义：胆道系统任何部位的结石，是我国常见病、多发病，胆囊结石发病率逐渐升高，胆管结石发病率逐渐下降。
2. 分类
• 按化学成分：胆固醇类结石（占胆囊结石 80% 以上，X 线多不显影）、胆色素类结石（分棕色石和黑色素石，多位于胆管或胆囊，X 线多不显影）、其他结石（以钙盐为主，钙盐多时 X 线可显影）。
• 按发生部位：胆囊结石（胆囊内）、肝外胆管结石（左右肝管汇合部以下）、肝内胆管结石（左右肝管汇合部以上）。

二、胆囊结石

（一）基础特征

1. 主要成分：胆固醇结石、以胆固醇为主的混合性结石及黑色素结石。
2. 好发人群：多见于成人，年龄增长发病率升高，女性多于男性。
3. 形成机制：核心为胆固醇与胆汁酸、磷脂比例失调，叠加胆汁淤积。
4. 危险因素：女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃肠手术史、回肠疾病或切除史、肝硬化、溶血性贫血等。
5. 地区特点：经济发达城市、西北地区发病率较高，与饮食习惯相关。

（二）临床表现

1. 总体特点：多数无症状（无症状胆囊结石），少数出现胆绞痛，其余多表现为急 / 慢性胆囊炎。
2. 典型症状
• 胆绞痛：饱餐、油腻饮食或体位改变诱发，右上腹 / 上腹部阵发性疼痛，可放射至右肩胛部、背部，伴恶心呕吐，首次发作后 70% 一年内再发。
• 上腹隐痛：最常见，进食多、油腻等诱因下出现，易误诊为 “胃病”。
• 胆囊积液：结石长期嵌顿胆囊管无感染，胆囊黏膜吸收胆色素并分泌黏液，形成透明无色的白胆汁。
3. 并发症：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、瘘与胆石性肠梗阻、胆囊癌、Mirizzi 综合征（特殊类型，表现为反复胆囊炎、胆管炎、黄疸）。

（三）诊断与治疗

1. 诊断：依据典型胆绞痛病史，超声为首选检查（准确率近 100%，可见强回声团 + 随体位移动 + 后方声影），X 线、CT/MRI 可辅助诊断。
2. 治疗
• 治疗原则：有症状或并发症者首选胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术为常规首选）；无症状者可观察随诊，儿童胆囊结石也以观察为主。
• 手术指征（无症状也建议切除）：结石多且直径≥2～3cm、胆囊壁钙化 / 瓷性胆囊、合并胆囊息肉≥1cm、胆囊壁增厚＞3mm。
• 胆总管探查术指征：术前提示胆总管梗阻、术中证实胆总管病变、胆总管扩张＞1cm、胆囊结石小可能掉入胆总管。

三、肝外胆管结石

（一）病因与病理

1. 分类：原发性（多为棕色胆色素类结石，与胆道感染、狭窄等相关）、继发性（胆囊结石掉落所致，多为胆固醇类或黑色素结石）。
2. 病理生理后果：急慢性胆管炎、全身感染（脓毒症）、肝损害（胆汁性肝硬化）、胆源性胰腺炎。

（二）临床表现

1. 总体表现：平时无症状或上腹不适，梗阻时反复腹痛 + 黄疸，继发胆管炎时出现 Charcot 三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。
2. 典型症状
• 腹痛：剑突下 / 右上腹绞痛，阵发性或持续性加剧，放射至右肩 / 背部，伴恶心呕吐，结石嵌顿解除后症状可缓解。
• 寒战高热：弛张热，可达 39～40℃，由细菌 / 毒素入血引发。
• 黄疸：间歇性、波动性，完全梗阻时粪色呈陶土色，伴皮肤瘙痒、尿色加深。
3. 体格检查：非发作期无明显体征，合并胆管炎时出现右上腹腹膜炎体征，胆囊可触及伴触痛。

（三）诊断与治疗

1. 诊断：依据 Charcot 三联征 + 影像学检查确诊，超声为首选（可显示结石及胆管扩张），MRCP（无创）、EUS、CT、PTC/ERCP（有创）可辅助诊断，需与右肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 / 胰头癌鉴别。
2. 治疗
• 总原则：以手术治疗为主，取尽结石、解除梗阻、保持胆汁引流通畅。
• 非手术治疗：术前准备，包括抗感染、解痉利胆、纠正水电解质失衡等。
• 手术治疗：胆总管切开取石 + T 管引流术（单纯结石首选）、胆肠吻合术（适用于胆总管远端狭窄等情况）；内镜治疗适用于单发、直径＜10mm 的结石。

四、肝内胆管结石

（一）基础特征

1. 概述：又称肝胆管结石，是我国常见难治的胆道疾病。
2. 病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良。
3. 病理特点：结石多为棕色胆色素结石，呈肝段 / 肝叶分布，好发于肝左外叶、右后叶，可下移继发肝外胆管结石；核心病理改变为肝胆管梗阻、肝内胆管炎、肝内胆管癌。

（二）临床表现

1. 常见表现：长期无症状或仅有上腹、胸背部胀痛，多数因急性胆管炎就诊（寒战高热 + 腹痛），局限病变可无黄疸，双侧病变或合并肝外胆管结石时出现黄疸。
2. 并发症：多发肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、上消化道出血、肝衰竭，怀疑恶变时表现为持续腹痛、进行性消瘦等。
3. 体格检查：肝区压痛、叩击痛，肝肿大且肝叶不对称。

（三）诊断与治疗

1. 诊断：超声为首选，可显示肝内胆管结石、胆管扩张；CT/MRI 对肝硬化、癌变有重要价值；PTC/ERCP/MRCP 可明确胆管梗阻部位。
2. 治疗
• 总原则：无症状小结石观察随访；有症状或合并萎缩、狭窄者需手术，核心为取净结石、解除狭窄、切除病灶、通畅引流、预防复发。
• 手术方法：胆管切开取石（最基本）、胆肠吻合术（适用于狭窄整形后等情况）、肝切除术（最积极彻底，适用于区域性结石 + 肝萎缩等情况）。
• 残留结石处理：术后经引流窦道胆道镜取石，可辅助碎石。

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