331《伤寒恒论》第263条学习笔记:背恶寒
- 2026-11-06 18:53:38
331《伤寒恒论》第263条学习笔记:背恶寒原文：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 按语：背恶寒，口中和，证似太阳，而非少阴，何也？太阳行身之背，恶寒乃太阳提纲，此以为少阴者，太阳底面即是少阴，少阴寒甚，溢于太阳地面，故恶寒而见于背，是亦里病及表之验也，故灸之，主以附子汤，皆是助阳祛阴之意也。 
这一条讲的是一个临床上很常见、又容易被忽略的症状——背冷。很多人觉得后背发凉，是衣服穿少了，或者年纪大了怕冷。但仲景在这里提醒我们：有一种背冷，不是外面冻着了，而是里面阳气不够了。 什么叫“口中和”？就是嘴里不干、不苦、不燥、不渴，口里淡淡的，舌苔也干净，没有黄燥，也没有腻浊。 一个刚得少阴病的人，嘴里平平静静，却觉得后背怕冷。这种冷不是一阵一阵的，而是从骨头缝里透出来的凉，披再多衣服也不暖。仲景说，这种情况应当用艾灸，再用附子汤。 郑钦安在按语里提了一个很好的问题：背恶寒，看着像太阳病啊。太阳经不是行于后背吗？太阳病的提纲就是“脉浮，头项强痛而恶寒”。为什么这个背恶寒不叫太阳，倒叫少阴？ 他自己把这个扣解开了：太阳的底面就是少阴。太阳经在表面，底下垫着的就是少阴这层里。少阴里面寒得太厉害，阴气从里面漫出来，溢到太阳的地面上，所以恶寒先表现在背上。这是里病及表的证据。所以要灸，要用附子汤，都是助阳祛阴的意思。 这段话告诉我们一个道理：同一个背冷，要看它是从外面来的，还是从里面透出来的。 外面来的，是太阳。脉浮、头项强痛、怕冷无汗，那是麻黄汤一类。里面透出来的，是少阴。脉沉、口中和、背冷如冰，那是附子汤一类。一个脉浮，一个脉沉；一个有表证，一个没有；一个是外敌入侵，一个是自家火把缩了。分得开，才不会误事。 如果一个人本来底子就虚，平时腰酸腿软，手脚凉，精神头不足。有一天他也没怎么受凉，就觉得后背一阵阵发凉，像有人往他背上贴了一块冷毛巾。严重的，觉得背里面像揣了一块冰，从腰眼一直凉到脖子。他裹上大衣，穿上棉袄，还是觉得那个凉从骨头里往外冒。 这时候你问他：口渴不渴？他说不渴。嘴里干不干？不干。苦不苦？不苦。小便呢？清长，夜尿多。大便呢？偏稀。摸脉，沉沉的，按到筋骨那边才摸得到。这就是仲景说的“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”。 临床上真碰到这个证，要四诊合参。看脸色，偏白，或者青黄，没有光泽；精神头不算好，有点萎靡。最关键看两个地方：一是后背，他可能不自觉地佝偻着，或者穿得比别人多；二是舌头，舌体淡、胖，边上有齿痕，舌苔白滑，水淋淋的。手脚偏凉，小腿和脚更凉。再听他说话，声音不高，气不算足。虽然背冷，但他不发烧，也不怎么头疼。嘴里不干不苦，口淡。 关键的几个问题一定要问清楚：冷是整个身子冷，还是就后背冷？想不想喝水？想喝热的还是凉的？腰眼子酸不酸？夜尿多不多？大便稀不稀？平时怕不怕冷？这些问题答完，方向就出来了。这个证的典型答案是：就后背冷，像贴了冷毛巾；口不渴，想喝热的；腰酸，夜尿多；大便偏稀；平时就怕冷，手脚凉。 切脉是沉的，不是浮的。一摸脉沉，人又背冷，又口不渴，脑子里那根弦就要绷紧：这是少阴阳虚寒湿，不是太阳表寒。 再往下问，这种人往往还会身上疼、骨节疼。为什么？因为阳虚了，寒湿就停在肌肉骨节里，气血走不动，堵在哪儿哪儿疼。仲景在另一条里讲“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，和这一条是同一个病，只是表现侧重点不一样。一个突出背恶寒，一个突出身痛骨节痛。 第一，要和太阳表寒分辨清楚。太阳表寒是整个身子都怕冷，脉浮，头项强痛，无汗，人精神头还可以。少阴背冷是就后背冷，脉沉，口中和，平时就阳虚。一个脉浮，一个脉沉，这是分水岭。 第二，要和阳明背恶寒分明白。这一点很多人不知道。阳明病也有背恶寒，但那是白虎加人参汤证。那种人是嘴里干、口渴、想喝冷饮、出汗多、脉洪大。他背冷是因为里热太盛，汗出太多，体表暂时有点虚。那种冷是一阵一阵的，不是从骨头里透出来的。附子汤证是口中和、不渴、脉沉、手脚凉。一个口渴想喝凉的，一个口中和想喝热的，完全相反。 第三，要和真阳外越分开看。真阳外越的人，也可能脸上发红、身上燥热，但他脉虽然沉，却按上去空豁、无根，或者浮大虚数、按之即散；他可能想喝凉的，喝下去又不舒服；可能手脚是凉的，但胸口反而觉得热。那种情况是阴盛格阳，要救命，用通脉四逆汤一类。附子汤证是真的阳虚寒湿，口中和、背冷、脉沉、舌淡苔白滑。 所以，“背恶寒”三个字，背后要了解很多东西。郑钦安那句“太阳底面即是少阴”，不是一句空话，是教我们看背冷的时候，要想到底下那层肾阳。 治法就一条：温阳散寒，健脾除湿。仲景说“当灸之，附子汤主之”，灸和药一起上。艾灸直接烤在督脉的穴位上，比如大椎、命门、肾俞、关元，像在那根冷管子上直接加了一把火，温阳散寒的劲来得快。灸完再吃附子汤，里外一起温，这个证就解了。 附子汤五味药：炮附子、茯苓、人参、白术、芍药。 附子是大辛大热的药，是方里的主帅，像一把火，直接点在肾阳那块地方，把里面那团火重新扇旺。里火一旺，督脉那根冷管子就热了，背冷就退了。仲景用的是炮附子，不是生附子。炮过的附子，温阳而不走窜，适合这种慢性的阳虚寒湿，不像生附子那样专门用来回阳救逆。 人参补元气。阳气要起来，光有火不行，还要有柴。人参就是那个柴。它把脾胃的气补足，让附子温阳的劲有根。不然火点起来了，锅里没水没米，烧不长久。 白术和茯苓是一对。白术健脾燥湿，把中焦停着的水湿慢慢化掉；茯苓淡渗利湿，把已经停的水从小便导出去。脾一健，湿一去，气机就转了。 最后是芍药。这味药很妙。附子、人参、白术、茯苓都是温阳燥湿的，芍药一味酸寒，在里面起两个作用：一是把温燥的药性稍微收一收，别让它太猛，伤了阴液；二是缓急止痛，把骨节、肌肉那种拘急的疼松开。它是给整个方子做平衡的。 五味药合起来看：附子把肾阳点起来，人参把元气补上，白术茯苓把中焦的湿去掉，芍药把药性收一收。阳气一复，寒湿一化，气机就转了。督脉的阳气升上来，背就不冷了；膀胱的水气化出去，小便就正常了；脾胃的气机转起来，大便就不稀了。升降的轴重新归位，这个病就解了。 这个医案出自《中医杂志》1981年第11期，是唐祖宣先生记录的。唐老是河南经方大家，擅用附子汤、四逆汤一类温阳方。这个案子最能说明附子汤“温阳散寒”那个劲。 患者姓唐，男，五十一岁，1980年6月24日入院。平时伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续在190～170/120～100mmHg之间。1979年冬天开始，经常一阵阵心前区刺痛。1980年5月20日，因为劳累过度、心情不好，突然发作胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，昏迷过去。送到某医院，诊断为心肌梗塞。经过吸氧、输液等抢救，三天后脱险。但还是神志模糊，稍微累一点，心绞痛就发作。6月24日，转到他们医院用中药治疗。先后用过活血化瘀、祛湿化痰、育阴潜阳等法，症状时轻时重。6月26日，又突发心绞痛。 当时四诊：面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。 唐老辨证：这是阴寒内盛，胸阳不振。尤其是背恶寒这个症状特别突出。他想起仲景那条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，附子汤主之”。这个病人，胸为阳位，背为阳府，现在胸阳被阴寒压住，后背那根阳脉的主管道不热，所以背冷恶寒。汗出不止是阳气不固，四肢发凉是阳气不达四末。舌淡苔白多津、脉沉细，都是少阴阳虚寒湿的本象。前面用活血化瘀、育阴潜阳都不对路，因为那个思路是在“通”和“滋”，没有在“温”和“阳”上用力。 治法：温阳散寒，宣通胸阳。方药：附子汤加味。红参十克，炮附子十克，白术十五克，川芎十五克，白芍三十克，茯苓三十克，薤白三十克。急煎频服。 医嘱：药要急煎，少量多次频服；绝对卧床休息；忌生冷、油腻、情绪激动；注意保暖，后背和胸部不能受凉。 复诊：服药一会儿，汗就止了，精神好转，疼痛减轻。两剂之后，背冷减轻，疼痛消失。以上方继续服四十剂，心绞痛没有再发作，背冷消失，血压稳定在150～140/100～90mmHg之间，恢复上班工作。 唐老自己的按语讲得透。他说，胸痹以背恶寒为甚，说明胸阳不振、阴寒内盛已经到了很重的地步，正好和附子汤证相合。临床上如果舌有瘀斑，加红花、丹参、赤芍；四肢发凉加桂枝；气虚加黄芪，重用参附；痰盛重用茯苓，加薤白、半夏。这就是在原方基础上随证加减。 读这个案子，最受启发的有两点。 一是唐老敢从“背恶寒”这一个症状抓住少阴的本。前面活血化瘀、育阴潜阳都试过了，时轻时重，就是因为没有抓住那个“阳虚”的根。 二是他会用。附子汤原方加川芎、薤白，一边温阳，一边宣通胸阳，药对证了，四十剂就把一个心梗后的危重病人稳住了。这就是仲景说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这个加减用药也很关键。 郑钦安说“太阳底面即是少阴”，就是告诉我们：看到表的症状，要想到里那一层；看到背冷，要想到督脉，想到肾阳；看到恶寒，要分清是外敌进来了，还是自家火把缩了。分得清，是人命；分不清，就是误治。 看到背冷如冰、脉沉、口不渴的人，你能不能想起少阴，想起那根冷管子后面那个小火苗，这一条就算没白读。
一、先弄明白“口中和”
二、为什么背恶寒不归太阳，而归少阴
三、这种背冷，临床上是什么样
四、几个容易混淆的“背恶寒”
五、治法：灸和药一起上
六、一个能说明问题的医案
七、结语
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