学习笔记:【正畸‑修复联合】成年后局部后牙压低,不止是打一颗钉那么简单

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后牙缺失的患者，往往会伴随对颌无咬合牙齿的过度萌出 ¹。尤其是重度过度萌出的病例，会给临床治疗带来极大挑战：咬合干扰频发、颌间间隙不足，直接阻碍缺牙区的修复重建 ²。成年患者若本身牙体、牙周条件欠佳，功能与空间层面的问题会更加复杂。

针对这类情况，临床可选方案有多种：

• 对过度萌出的牙齿进行调磨：但往往后续需要行根管治疗；

• 节段性牙槽骨手术，将牙段整体压入；

• 正畸压低过度萌出的牙齿：属于保守方案，可保留牙体组织，避免有创外科操作。

但磨牙的正畸压低，乃至整段后牙段的压低，治疗难度很高 —— 牙根表面积大，且后牙区支抗难以维持。既往已有多种磨牙压低方法被提出，多用于前牙开𬌗的治疗，包括磁力装置、横腭杆 、预制功能矫治器 、压膜保持器联合弹性牵引 、对颌临时高修复体 ，以及临时支抗装置 。

上述技术中，部分需要对颌存在牙齿，或高度依赖患者配合，且并非总能稳定实现足量的牙齿移动。骨性支抗装置具备诸多优势，疗效更具可预测性：可实现真正的压低移动，不会造成邻牙的非预期移位；力值精准、持续；可实现局部、靶向的针对性治疗。

本文旨在通过 2 例重度过度萌出病例（分别为上颌、下颌后牙段过度萌出），介绍一种简洁的临床压低方法；同时结合周围解剖结构，探讨磨牙压低的关键临床要点。

2.1 病例 1

患者女性，31 岁，由种植科转诊至正畸科。主诉为右上后牙段（第一磨牙及两颗前磨牙）过度萌出；患牙已接触对颌牙槽嵴黏膜，导致缺牙区无法进行修复重建（图 1）。

口内检查结合全景片显示：左上、左下磨牙缺失，右上第二磨牙缺失，上下右侧第三磨牙阻生；右下第一前磨牙可见大面积根尖低密度影，需行根管治疗。患者童年曾接受正畸治疗，拔除 1 颗下切牙，后续出现中线偏斜，矫治结果不对称（右侧 Ⅱ 类咬合、左侧 Ⅰ 类咬合）。

为保证治疗前牙周状态稳定，患者先行定期牙周维护，由资深牙周师完成洁治等处理。与患者及种植科医师沟通治疗方案后，确定行右上后牙段靶向治疗：将过度萌出的牙齿压低 3 mm，整平𬌗平面，为对颌缺牙区的种植修复创造间隙。

支抗方案：

• 腭侧：在第二前磨牙与第一磨牙之间植入 1 枚微种植钉（长 10 mm，直径 2.0 mm，JD 型，Jeil 医疗公司）；

• 颊侧：在颧牙槽嵴处放置 1 块 T 型微型钛板，由 2 枚固定螺钉固位（CMF 系统，Helmut Zepf 医疗技术公司）。

嘱患者使用单束牙刷、漱口水（Curasept）维护支抗装置周围卫生。为在过度萌出牙的颊、腭侧均建立附着装置，采用节段固定矫治器（Victory 托槽、颊面管，Roth 数据，0.022 英寸槽沟，3M Unitek 公司；配合 0.018×0.025 英寸不锈钢被动节段弓丝），同时粘接正畸圆形舌侧扣（Rocky Mountain 正畸公司）。使用弹性链（Rocky Mountain 正畸公司，丹佛）施加对称力值（图 2）。

术后 2 周初愈、拆线后，双侧施加 150 g 力值，每月复诊逐步加力；使用测力计（Correx，Haag-Streit 公司）测量力值大小。

随着压低治疗推进，微型钛板与固定矫治器之间的有效加力距离不足，因此在节段弓丝上加装 2 枚向𬌗方弯折的可夹式牵引钩；将弹性链更换为镍钛螺簧，穿过牵引孔施加 150 g 力（3M Unitek 公司）。治疗进展见图 3。

预计的压低量在 12 个月时完成；压低效果维持至修复治疗结束，维持方式为：微种植钉与微型钛板之间，通过不锈钢结扎丝联合正畸附件结扎固定。

上颌牙齿压低后，原本阻生的右下第三磨牙（牙根已发育完成）自行萌出；随后行外科开窗助萌，辅助上下第三磨牙萌出。计划使用临时支抗装置扶正右上第三磨牙，避免已压低的后牙段发生非预期远中移动；具体方式为节段弓丝配合粘接于𬌗面的金链，牙齿萌出足够后粘接颊面管。后续正畸治疗持续 12 个月，将上颌第三磨牙近中移动、调整萌出高度。

正畸治疗完成后，种植科医师在缺牙区植入种植体。局麻下植入 4 枚种植体（牙位 26、36、45、47，Dentis 埋入式种植体，Dentis 公司）；同期对颊侧骨皮质不足区域（36、45、47）行引导骨再生术（Bio-Oss S 骨粉 + Hyprosorb 屏障膜），26 牙位行上颌窦提升术。

愈合 6 个月后，26、36 牙位行带钛基台的螺丝固位氧化锆烤瓷冠修复，45–47 牙位行种植支持式螺丝固位桥修复（图 4、图 5）。

仅为患者提供 1 段短保持器，粘接于 16、18 牙颊面（0.0215 英寸，5 股同轴丝，Penta-One 型），防止第三磨牙近中移动后复发。全部临时支抗装置在修复重建完成后拆除。

2.2 病例 2

患者女性，33 岁，由种植科转诊。主诉为右下后牙接触对颌牙龈；对颌 15、17 牙位已植入 2 枚种植体（Astra Tech，登士柏西诺德公司），术前曾行骨增量手术（Cerabone 骨粉 + 自体骨）。此外，左下后牙缺失后，左上第一磨牙过度萌出，阻碍左下 36、37 牙位已植种植体的上部修复（Astra Tech，登士柏西诺德公司）。

口内检查结合全景片显示：咬合基本为 Ⅰ 类，覆盖覆𬌗正常；下前牙段轻度拥挤；13 牙已行根管治疗（图 6）。正畸治疗前先行牙周维护，确认无牙周炎症。

推荐方案为全口双颌固定矫治综合治疗，但患者拒绝，选择仅针对过度萌出象限行靶向治疗。沟通方案后，计划双侧均采用临时支抗装置压低过度萌出牙齿；右下第三磨牙建议拔除。

• 左上第一磨牙压低：颊、腭侧牙根间各植入 1 枚微种植钉（腭侧：直径 2.7 mm / 长 10 mm，DePuy Synthes，强生公司；颊侧：直径 1.8 mm / 长 10 mm，IMTEC 正畸公司）；

• 右下两颗磨牙压低：同样于颊、舌侧植入微种植钉（直径 2.7 mm / 长 10 mm，DePuy Synthes，强生公司）。

予患者口腔卫生指导，使用单束牙刷、氯己定漱口水维护支抗装置周围组织健康。

上颌侧：使用圆形舌侧扣粘接牙面，连接弹性链（Rocky Mountain 正畸公司）至支抗钉。下颌侧：颊侧粘接托槽（Victory，3M Unitek 公司），配合 0.018×0.025 英寸不锈钢节段弓丝；另用流动树脂（Transbond Supreme LV，3M Unitek）在𬌗面粘接第二根弓丝，舌侧粘接舌侧扣作为附着装置。𬌗面粘接节段弓丝、舌侧粘接扣的目的，是防止弹性链卡压牙龈、滑入牙间隙（图 7）。

患者每月复诊，调整压低下力值；每侧力值设为 150 g，以测力计校准。治疗 6 个月时，下颌磨牙间的舌侧微种植钉松动，更换至下颌舌侧磨牙后区（直径 1.8 mm / 长 10 mm，IMTEC 正畸公司）。该情况最初被视作并发症，但患者后续决定追加下颌正畸治疗，解决前牙拥挤；微种植钉的新位置可施加远中向力，辅助右下牙段远中移动，缓解前牙拥挤（图 8）。

垂直向、矢状向获得充足间隙后，下颌粘接全口固定矫治器（Victory 托槽，Roth 数据，0.022 英寸槽沟，3M Unitek）；按标准直丝弓技术，依次使用镍钛丝、不锈钢丝排齐整平，配合少量邻面去釉获得间隙。

过度萌出磨牙的压低治疗：上颌耗时 8 个月，下颌耗时 12 个月。压低完成后，所有种植体分别行烤瓷熔附金属全冠修复（36、37），以及螺丝固位 Cresco 桥修复（15–17）（图 9、图 10）。

重度过度萌出的磨牙，乃至整段后牙段，是临床治疗的难点，往往需要修复科、种植科、正畸科多学科协作。可选方案包括调磨过度萌出牙、外科手术压入、拔牙等，但这些方案要么损失牙体硬组织、后续需根管治疗，要么属于有创外科操作，甚至直接损失天然牙。

正畸压低过度萌出的牙齿 / 牙段，是更为保守的治疗路径。常规正畸手段难以实现该目标 —— 垂直向支抗需求极高，极易导致支抗牙伸长。因此，临时支抗装置（微种植钉、微型钛板）是更具可预测性、副作用极小的方案。该方案另一优势是可仅针对问题区域局部治疗，对不愿接受全口正畸的成年患者尤为友好。已有研究证实，单颗过度萌出牙可单独通过临时支抗装置，或配合局部固定矫治器完成压低⁷,¹⁸⁻²⁰；部分病例可联合骨皮质切开术加速压低 。

3.1 微种植钉植入位点与生物力学考量

这类治疗的方案设计至关重要，尤其是微种植钉的直径、长度、类型与植入位置。为避免被压低牙在近远中、颊舌向发生倾斜，必须在颊侧 + 腭侧 / 舌侧各植入 1 枚支抗钉。只有这种布置，才能让压低力的力线通过被压低牙 / 牙段的阻抗中心，实现对力系统的充分控制 。

• 上颌后牙区：微种植钉推荐植入于膜龈联合处的牙根间隔内，既保证足够的加力距离，又可避免黏膜覆盖增生，同时与牙根保持安全距离。推荐植入角度为与𬌗平面呈 30°~45°，可最大限度降低牙根损伤风险。

如病例 1 的重度过度萌出病例，仅在膜龈联合处植入，往往加力距离不足；随着牙齿压低，邻近骨改建可能导致支抗钉松动脱落 。此时需要更靠根方植入，增加与被压牙根尖的距离；植入角度应更垂直于骨面，降低上颌窦穿孔风险 。

文献报道，直径＜2 mm 的上颌窦穿孔多可自行愈合，不会影响支抗钉稳定性 。但植入位置过高、位于非角化牙槽黏膜内的支抗钉，常出现软组织增生、继发炎症，最终导致失败 ²⁶。当需要更大加力距离时，微型钛板是更优选择：颧牙槽嵴处的固定螺钉，与被压牙根尖距离充足；钛板的工作端可根据生物力学需求精准放置。此外，上颌磨牙腭侧根为单根，腭侧牙根间隙通常充足，可在磨牙间、或第一磨牙与第二前磨牙间植入腭侧支抗钉。

• 下颌区域：颊侧牙槽骨的植入方式与上颌类似，但一般不推荐舌侧植入—— 失败率更高，可能与舌体运动带来的往复振动力有关 ²⁸。本研究病例 2 中，舌侧植入的支抗钉 6 个月后松动，更换至磨牙后区。原位置生物力学更优，合力可通过阻抗中心；更换至磨牙后区后，合力位于阻抗中心远中，会导致牙段向远中倾斜。

3.2 力值大小

文献中磨牙压低的力值差异较大。

• 单颗磨牙压低：推荐每侧 100~200 g；

• 上颌整段后牙压低：每侧 200~400 g。

力值超过 400 g 可能影响支抗钉稳定性，不推荐 。但力值耐受度也与植入区骨密度相关：下颌骨密度高，支抗钉甚至可承受最高 900 g 力值而保持临床稳定 。

关于加力时机，目前尚无统一结论，从即刻加载到术后 12 周加载均有报道 。多数学者认为，只要支抗钉初始稳定性良好，即可即刻加载持续力 。与多数研究一致，本研究两例病例均采用每侧 150 g 力值。

3.3 磨牙压低与解剖学考量

磨牙压低除了实现临床治疗目标，也可能对牙齿本身及邻近解剖结构产生负面影响。与其他正畸牙移动一样，需警惕根尖外吸收风险。组织学研究显示，正畸牙移动总会伴随一定程度的根吸收 ；多数情况下，吸收陷窝会在治疗结束后修复 ；仅 3%~5% 的病例会出现重度根吸收，牙体结构明显丢失 。

动物与人体实验均证实：使用临时支抗装置压低多根牙，仅会出现临床可忽略的轻微根吸收 。牙根向骨内压入时，力集中于根尖，可能影响牙髓血供；牙髓会出现一定改变，但研究证实这类改变是一过性的，3 个月后可恢复正常。

压低过程中，由于牙槽嵴上纤维、越隔纤维的牵拉，牙槽嵴顶也会发生改建。如果过度萌出伴随正常的骨改建，压低过程中骨高度会同步调整，通常不会出现问题；但如果患牙本身已有附着丧失、骨量不足，压低前行纤维切断术有助于减少牙槽嵴的进一步改建。

关于牙根压入上颌窦、靠近下颌管神经血管束的风险，临床研究显示并无明显不良影响：

• 组织学研究显示，磨牙压低 7 个月后，上颌窦窦壁会发生改建，伴随新生骨沉积 ；

• 下颌区，由于压低是缓慢进行的，被压入的牙根不会损伤下牙槽神经血管束 ；仅见 1 例压低后出现下唇暂时性感觉异常的罕见病例报道。

本研究两例病例均实现了充足的压低量：12 个月内压低约 3 mm。与其他研究相比，本研究压低速度偏慢 —— 文献中相似的磨牙压低量多在 5~8 个月内完成 。

两例病例的充足压低，都为对颌的常规修复创造了条件。但病例 2 中，左上第一磨牙出现过度压低，导致对颌修复完成后咬合位置偏深。因此，与修复医师密切沟通、把握修复时机十分必要，可避免这类并发症；若下颌修复体处于理想𬌗平面，过度压低的牙齿可自行咬合就位。