药理学【高频考点116】中枢镇痛药考点全汇总
- 2026-11-08 10:09:16
《药理学》高频考点
中枢镇痛药速记卡（全章汇总） 🧠
一、总论与分类 📌
类别 | 代表药 | 核心机制 | 特点 |
|---|---|---|---|
完全激动药 （阿片生物碱） | 吗啡、可待因 | 激动阿片受体（主要是μ） | 镇痛强，呼吸抑制、成瘾强 |
完全激动药 （人工合成） | 哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托啡、曲马多、布桂嗪 | 激动阿片受体 | 替代吗啡，各有特色 |
部分激动药 （混合型） | 喷他佐辛、布托啡诺、丁丙诺啡、纳布啡 | 对某亚型激动、对另一亚型拮抗 | 呼吸抑制封顶，成瘾小，易致精神症状 |
其他中枢镇痛药 | 罗通定、奈福泮、齐考诺肽 | 与阿片受体无关 | 副作用少，耐受性好 |
拮抗药 | 纳洛酮、纳曲酮 | 竞争性拮抗阿片受体 | 解毒、防复吸 |
疼痛分类与机制
疼痛类型 | 来源 | 特点 |
|---|---|---|
躯体痛 | 身体表面和深层组织 | 急性（锐痛）／慢性（钝痛） |
内脏痛 | 内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔器官 | 定位模糊、常放射 |
神经性疼痛 | 神经系统损伤或肿瘤压迫浸润 | 灼痛、电击样痛 |
递质 | 类型 | 作用 |
|---|---|---|
谷氨酸 | 快递质 | 局限于突触间隙，作用于NMDA/AMPA，发生消除快 |
P物质等神经肽 | 慢递质 | 扩散范围广，缓慢持久，延长疼痛信号 |
✅ 痛觉调控主导学说：闸门学说（Wall和Melzack，1965）
二、阿片受体与内源性阿片肽 📌
受体 | 别名 | 主要效应 |
|---|---|---|
μ受体（MOR） | Oprm1 | 介导吗啡镇痛的主要受体；镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快、依赖性 |
δ受体（DOR） | Oprd1 | 镇痛不明显； 抗焦虑、抗抑郁； 成瘾性较小 |
κ受体（KOR） | Oprk1 | 介导脊髓镇痛；镇静 |
OR-L1/NOPr | 孤儿阿片受体 | 孤啡肽/痛敏肽的受体； 参与耐受和依赖性 |
✅ 三者均有7个跨膜区，属G蛋白偶联受体，同源性60%
✅ 分布：下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核、脊髓背角
内源性阿片肽
项目 | 内容 |
|---|---|
种类 | 共12种 |
五大家族 | 脑啡肽、内啡肽、强啡肽、孤啡肽、内吗啡肽 |
共同结构 | 多数N端为 Tyr-Gly-Gly-Phe |
效应阻断药 | 纳洛酮 |
阿片肽 | μ | δ | κ |
|---|---|---|---|
β-内啡肽 | +++ | +++ | + |
亮/甲硫氨酸脑啡肽 | ++ | +++ | / |
强啡肽 | ++ | + | +++ |
内吗啡肽 | +++ | / | / |
✅ 里程碑：邹冈、张昌绍（1962）首次证明吗啡镇痛部位在中枢第三脑室和中脑导水管周围灰质
三、完全激动药——吗啡及衍生物 🔵
1. 吗啡化学结构
取代变化 | 结果 |
|---|---|
3位酚羟基H→甲基 | 可待因（镇痛减弱） |
17位叔胺氮甲基→烯丙基 | 纳洛酮（纯拮抗药） |
破坏氧桥、17位无侧链 | 阿扑吗啡（多巴胺激动药，失镇痛、催吐强） |
2. 吗啡核心考点
项目 | 内容 |
|---|---|
来源 | 1803年Sertürner从阿片分离，含量10% |
活性代谢物 | 吗啡-6-葡萄糖醛酸（活性比吗啡强，椎管内为吗啡100倍） |
镇痛特点 | 对持续性钝痛＞间断性锐痛；维持4~6h |
镇静致欣快 | 欣快是强迫用药的重要原因 |
呼吸抑制 | 治疗量即可抑制；急性中毒可慢至3~4次/min；是致死主因 |
缩瞳 | 中毒呈针尖样瞳孔（中毒特征） |
平滑肌 | 便秘、胆绞痛（阿托品可部分缓解）、延长产程、尿潴留、大剂量诱发哮喘 |
心血管 | 扩血管→直立性低血压；模拟缺血性预适应保护心肌（δ1受体）；CO₂蓄积→颅内压增高 |
中毒三联征 | 昏迷＋深度呼吸抑制＋针尖样瞳孔 |
中毒解救 | 人工呼吸＋给氧＋静注纳洛酮 |
耐受性 | 连用2~3周产生，有交叉耐受 |
依赖性 | 生理依赖性（戒断症状）＋精神依赖性（成瘾） |
禁忌 | 分娩止痛、哺乳、哮喘、肺心病、颅脑损伤颅内压高、严重肝损、新生儿婴儿 |
3. 完全激动药对比
药物 | 镇痛 （吗啡=1） | 关键特点 | 临床/坑点 |
|---|---|---|---|
吗啡 | 1 | 钝痛＞锐痛；中毒针尖瞳；心源性哮喘可用 | 分娩/哺乳/哮喘/肺心病禁用 |
可待因 | 1/12~1/10 | 镇咳1/4；抑制呼吸轻；无明显镇静 | 轻中度疼痛＋剧烈干咳；仍属限制麻醉药 |
哌替啶 （度冷丁） | 1/10~1/7 | 维持2~4h；较少便秘尿潴留；不延长产程 | 与氯丙嗪＋异丙嗪组冬眠合剂；禁与MAOI合用；产妇临产前2~4h不宜 |
美沙酮 | ≈1（长效） | 口服后再注射吗啡不欣快不戒断 | 成瘾脱毒首选；过量死因＝肺水肿；禁分娩止痛 |
芬太尼 | 100倍 | CYP3A4代谢；与氟哌利多合用于神经阻滞镇痛 | 大剂量肌肉僵直（纳洛酮拮抗）；禁与MAOI合用 |
舒芬太尼 | 1000倍 | 对心血管影响小 | 心血管手术麻醉 |
阿芬太尼 | 40~50倍 | 超短效，少蓄积 | 分次静注/持续静滴 |
瑞芬太尼 | 100~200倍 | 酯酶水解、超短效、无蓄积 | 全麻诱导、术后/分娩镇痛 |
二氢埃托啡 | 6000~10000倍 | 迄今临床镇痛最强 | 依赖性强，临床已很少用 |
曲马多 | 与喷他佐辛相当 | μ亲和力为吗啡1/6000；兼抑NA/5-HT再摄取；呼吸抑制弱 | 镇痛不被纳洛酮完全拮抗；分娩较少抑新生儿呼吸；可致癫痫；卡马西平降其血药浓度；禁与MAOI合用；最大400mg |
布桂嗪 （强痛定） | ≈1/3 | 可能还影响DA/5-HT/NA | 偏头痛、三叉神经痛、痛经、癌痛；轻度成瘾 |
四、部分激动药（混合型激动-拮抗药） 🔴
共同特性 | 内容 |
|---|---|
双重身份 | 小剂量激动、大剂量拮抗；对某亚型激动、对另一亚型拮抗 |
优势 | 呼吸抑制较轻（天花板效应）、成瘾性较小 |
缺点 | 有拟精神失常副作用（烦躁、梦魇、幻觉） |
药物 | 受体特点 | 镇痛 （吗啡=1） | 精神症状 | 心血管 | 特殊用途/禁忌 |
|---|---|---|---|---|---|
喷他佐辛（镇痛新） | 激动κ，拮抗/部分激动μ | 1/3 | 大剂量明显（60~90mg，纳洛酮可拮抗） | 大剂量↑BP↑HR、增加心脏做功 | 慢性疼痛；心梗疼痛禁用 |
布托啡诺 | 激动κ，弱拮抗μ | 3.5~7倍 | 较少 | 增加外周/肺血管阻力、增加心脏做功 | 鼻喷治偏头痛；肌注吸收迅速完全 |
丁丙诺啡 | 激动μ为主，拮抗κ，大剂量拮抗δ | 25倍 | 最少 | — | 脱毒治疗（可配纳洛酮复方）；透皮贴/舌下；Q-T延长 |
纳布啡 | 拮抗μ强、激动κ弱 | 稍弱于吗啡 | — | ⭐不增加心脏负荷 | 可用于心梗、心绞痛止痛；纳洛酮可拮抗 |
五、其他中枢镇痛药 🟢
药物 | 来源/类别 | 机制 | 优势 | 缺点/限制 |
|---|---|---|---|---|
罗通定 | 中药延胡索提取（左旋体，即延胡索乙素/消旋四氢帕马丁） | 阻断多巴胺受体；促脑啡肽/内啡肽释放；与阿片受体、PG无关 | 无成瘾；不伤产程和胎儿 | 过量致帕金森；对创伤/术后/癌痛效果差；对钝痛好 |
奈福泮 | 原抗抑郁药/肌松剂 | 抑制5-HT、NA、DA再摄取；阻滞钠通道→NMDA激活减少 | 不结合阿片受体→不呼吸抑制 | 有拟交感、抗胆碱副作用 |
齐考诺肽 | ω-芋螺毒素MVIIA合成类似物 | 可逆性阻滞N型钙通道 | 用于其他药无效者 | 只能鞘内注射（难透过血脑屏障） |
六、阿片受体拮抗药 🟣
对比 | 纳洛酮 | 纳曲酮 |
|---|---|---|
拮抗受体 | μ＞κ＞δ | 对κ拮抗更强 |
给药 | 静脉（口服首过明显） | 口服（生物利用度30%） |
起效/维持 | 静注2min / 30~60min | 1~2h达峰 / 24h |
t1/2 | 40~55min（巴比妥/饮酒缩短） | 3h（代谢物6-纳曲醇t1/2 13h） |
主要用途 | 急性中毒解救首选 | 防复吸、解毒 |
特殊用途 | 酒精中毒、休克、脑卒中、脊髓损伤、脑外伤 | 与安非他酮治肥胖症；治胆汁淤积性瘙痒 |
纳洛酮临床应用
用途 | 要点 |
|---|---|
阿片类急性中毒 | 首选；迅速改善呼吸、清醒意识；能解除喷他佐辛的精神症状；作用短需反复给药 |
术后呼吸抑制 | 芬太尼、哌替啶麻醉后；过量/过快会取消镇痛作用 |
成瘾者鉴别诊断 | 肌注诱发严重戒断症状；⚠️阴性不能排除阿片类依赖性 |
其他急症 | 急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、脑卒中、脑外伤 |
研究工具药 | 研究疼痛与镇痛 |
纳洛酮不良反应
因无内在活性，不良反应少；最常见为阿片类急性戒断症状（恶心呕吐腹泻腹痛焦虑）；偶见非心源性肺水肿（给药后4h内）。
七、考试避坑清单（高频错项） ⚠️
错误说法 | 正确说法 |
|---|---|
镇痛药全面影响各种感觉 | ❌ 只选择性消痛，对其他感觉无明显影响 |
吗啡对锐痛＞钝痛 | ❌钝痛＞锐痛 |
吗啡中毒瞳孔散大 | ❌针尖样瞳孔 |
吗啡中毒致死主因是循环衰竭 | ❌ 呼吸抑制/麻痹 |
吗啡中毒解救用纳曲酮 | ❌ 急性用纳洛酮 |
吗啡可用于分娩止痛 | ❌ 禁用 |
吗啡禁用于心源性哮喘 | ❌ 可用（扩血管＋镇静＋降低呼吸中枢对CO₂敏感性） |
吗啡耐受需数月 | ❌2~3周 |
可待因镇痛为吗啡1/2 | ❌ 1/12~1/10 |
哌替啶比吗啡更致便秘尿潴留 | ❌ 作用时间短，较少 |
哌替啶可安全与MAOI合用 | ❌ 禁止合用 |
美沙酮口服后再注射吗啡仍欣快 | ❌不欣快、不戒断 |
美沙酮过量死因是呼吸麻痹 | ❌ 肺水肿 |
舒芬太尼对心血管影响大 | ❌ 影响小，用于心血管手术 |
瑞芬太尼重复输注易蓄积 | ❌酯酶水解、无蓄积 |
二氢埃托啡临床首选 | ❌ 依赖性强，已很少用 |
曲马多镇痛可被纳洛酮完全拮抗 | ❌ 不被完全拮抗 |
曲马多可安全与MAOI合用 | ❌ 禁止合用 |
罗通定是右旋体有效 | ❌ 左旋体（罗通定） |
罗通定阻断阿片受体 | ❌ 与阿片受体、PG无关； 是阻断多巴胺受体 |
罗通定影响产程和胎儿 | ❌ 均无不良影响 |
齐考诺肽可口服或静注 | ❌ 只能鞘内注射 |
部分激动药大剂量呼吸抑制无限加重 | ❌ 有天花板效应 |
喷他佐辛可用于心梗疼痛 | ❌ 禁用（增加心脏负荷） |
纳布啡会增加心脏负荷 | ❌不增加，可用于心梗/心绞痛 |
纳洛酮拮抗强度δ＞κ＞μ | ❌ μ＞κ＞δ |
纳洛酮可口服 | ❌ 首过明显，常静脉 |
纳洛酮鉴别阴性可排除成瘾 | ❌ 不能排除 |
纳曲酮口服生物利用度低 | ❌ 30% |
八、真题高频自测 ✅
镇痛药特点 → 选择性消痛，对其他感觉无明显影响 吗啡镇痛部位 → 中枢第三脑室和中脑导水管周围灰质（邹冈、张昌绍，1962） 阿片受体类型 → μ、δ、κ（＋OR-L1/NOPr） 内源性阿片肽 → 12种、五大家族；共同N端 Tyr-Gly-Gly-Phe 吗啡活性代谢物 → 吗啡-6-葡萄糖醛酸 吗啡中毒三联征 → 昏迷＋深度呼吸抑制＋针尖样瞳孔 吗啡中毒解救 → 人工呼吸＋给氧＋静注纳洛酮 吗啡急性中毒致死主因 → 呼吸抑制/麻痹 吗啡可用于／不可用于 → 心源性哮喘✅／分娩❌ 吗啡耐受 → 2~3周 可待因镇痛效价 → 1/12~1/10 哌替啶镇痛效价 → 1/10~1/7；冬眠合剂 → 氯丙嗪＋异丙嗪 哌替啶禁与何药 → MAOI 美沙酮脱毒原理 → 口服后再注射吗啡不欣快、不戒断 美沙酮过量死因 → 肺水肿 芬太尼镇痛效价 → 100倍；与氟哌利多合用于神经阻滞镇痛 舒芬太尼 → 1000倍，心血管手术 瑞芬太尼 → 酯酶水解、超短效、无蓄积 二氢埃托啡 → 6000~10000倍，已很少用 曲马多 → μ亲和力1/6000；镇痛不被纳洛酮完全拮抗；可致癫痫；禁与MAOI 布桂嗪 → 强痛定，约吗啡1/3 部分激动药优势 → 呼吸抑制封顶、成瘾小 喷他佐辛 → 激动κ拮抗μ、1/3、心梗禁用 布托啡诺 → 3.5~7倍、鼻喷治偏头痛 丁丙诺啡 → 25倍、精神症状最少、可脱毒 纳布啡 → 不增加心脏负荷、可用于心梗/心绞痛 罗通定 → 延胡索左旋体、阻断多巴胺受体、促内啡肽、不伤产程胎儿、过量致帕金森 奈福泮 → 原抗抑郁药、抑胺类再摄取＋阻钠通道、不呼吸抑制 齐考诺肽 → 芋螺毒素类似物、阻N型钙通道、只能鞘内注射 纳洛酮 → 静注2min、μ＞κ＞δ、急性中毒首选、可解喷他佐辛精神症状、鉴别阴性不能排除成瘾 纳曲酮 → 口服30%、维持24h、防复吸、治肥胖症（＋安非他酮）、治胆汁淤积性瘙痒
注：本文配图为AI自制示意图
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