脑血管病高危人群管理意见~要点解读ppt版本
- 2026-11-07 12:37:25
针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理，是减少脑血管病危害最有效的方法。本章系统介绍了脑血管病高危人群管理的推荐意见，涵盖不可干预与可干预危险因素的控制、阿司匹林在缺血性卒中一级预防中的应用，以及首次卒中风险评估。临床应围绕血压、糖代谢、脂代谢、心房颤动与动脉粥样硬化等核心环节开展分层管理[1]。随着我国人口老龄化与生活方式变化，卒中发病率持续上升，给个人、家庭与社会带来沉重负担。一级预防通过控制可逆危险因素，在疾病发生前阻断病理进程，是成本效益最优的防控策略，也是降低卒中终生风险的关键窗口。
一、不可干预危险因素
询问家族史有助于识别卒中风险高的个体（Ⅱa类推荐，A级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中而开展常规遗传筛查（Ⅲ类推荐，C级证据）。对于有罕见卒中遗传病因（如CADASIL、Fabry病、COL4A1基因相关脑血管病、常染色体显性遗传多囊肾病等）的患者，进行遗传咨询可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。对于一级亲属中有≥2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤者，考虑应用CTA或MRA筛查未破裂颅内动脉瘤可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。家族史与遗传背景虽不可改变，却是识别高危个体的重要线索[1]。
二、可干预的危险因素
（一）高血压
建议通过各种途径筛查、发现高血压患者并予以适当治疗，包括改善生活方式与药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。高血压患者需规律使用降压药物，使血压达到＜140/90 mmHg的目标值（Ⅰ类推荐，A级证据）。对无合并症、年龄＜60岁者，可进一步将血压目标控制到＜130/80 mmHg（Ⅰ类推荐，C级证据，修订）；年龄≥60岁者目标为＜150/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）。高血压前期（收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg）建议每年复查血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。选择特定药物成功降压很重要，应基于患者特点与耐受性个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。在药物治疗上，常用钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂与β受体阻滞剂等，应从小剂量起始、优先长效制剂，并关注患者耐受性与靶器官保护。推荐家庭自测血压与动态血压测量，以识别白大衣高血压与隐蔽性高血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。上述血压目标与管理流程依据我国高血压防治指南制定[2]。
（二）糖代谢异常
糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素。社区人群尤其有脑血管病危险因素者应定期检测血糖，必要时测定HbA1c或口服葡萄糖耐量试验，及早识别糖尿病与糖尿病前期（Ⅰ类推荐，A级证据）。推荐糖尿病患者血糖控制目标值为HbA1c＜7.0%（Ⅰ类推荐，A级证据）。糖尿病合并高血压者应严格控制血压＜130/80 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）。糖尿病患者在严格控制血糖、血压基础上联合他汀类调脂药，可有效降低脑血管病风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。糖尿病患者可选择GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、噻唑烷二酮类等新型降糖药物（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。对于糖尿病前期人群，生活方式干预可延缓或预防进展为糖尿病；合并血脂异常者应同时管理多重危险因素，形成综合代谢管理闭环。血糖管理目标与药物选择参照糖尿病诊治指南执行[9]。
（三）血脂异常
动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者，除治疗性生活方式改变外，可使用他汀类药物进行一级预防（Ⅰ类推荐，A级证据）。调脂治疗以LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A级证据）。极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）（Ⅰ类推荐，B级证据）。LDL-C基线较高不能达标者，至少应降低50%（Ⅱa类推荐，B级证据）；中等强度他汀不能达标者联合依折麦布（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）；联合依折麦布仍不达标者可考虑联合PCSK9抑制剂（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。不能耐受他汀的ASCVD中高危者，可考虑依折麦布辅助治疗（Ⅱa类推荐，C级证据，修订）；高危者用PCSK9抑制剂可能合理（Ⅱb类推荐，C级证据，修订）。ASCVD高危者中等剂量他汀后TG＞2.3 mmol/L，可考虑大剂量二十碳五烯酸乙酯（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。危险分层决定干预强度：极高危包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、外周动脉粥样硬化等未卒中患者；高危包括LDL-C≥4.9 mmol/L、≥40岁糖尿病、ASCVD十年风险≥10%者；低中危者以生活方式干预为主。调脂药物选择与危险分层依据我国成人血脂异常防治指南[3]。
（四）心房颤动
社区卫生服务机构对65岁以上老年人应积极筛查心房颤动，推荐脉搏加心电图检查（Ⅰ类推荐，B级证据）；高危患者长时程心电监测可提高检出率（Ⅱa类推荐，A级证据）。血栓栓塞风险评估采用CHA2DS2-VASc评分：男性0分、女性1分为低危，无须抗凝（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）；男性≥2分或女性≥3分推荐口服抗凝（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）；男性1分或女性2分如出血风险较低可考虑抗凝（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。出血风险用HAS-BLED评分，≥3分者明确可纠正出血因素并定期随访，出血风险高并非抗凝禁忌。优先选择新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ类推荐，A级证据，修订），以及依度沙班（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）；应用华法林应使INR维持在2.0～3.0（Ⅰ类推荐，A级证据）。严重肾功能损害（肌酐清除率＜15 mL/min）者不应使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐，C级证据）。对于CHA2DS2-VASc≥2男性或≥3女性、不适合长期规范抗凝或抗凝下仍栓塞、HAS-BLED≥3分者，可考虑经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。新型口服抗凝药颅内出血发生率均低于华法林，是其长期安全性的关键优势。各项新型口服抗凝药较华法林在卒中预防和出血安全性上的证据分别来自RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE与ENGAGE AF-TIMI 48研究[4][5][6][7]。
（五）其他心脏病
除心房颤动外，急性心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心脏病、主动脉粥样硬化等也与卒中相关。ST段抬高心肌梗死及无症状左心室壁血栓可采用维生素K拮抗剂抗凝（Ⅱa类推荐，C级证据）；前壁运动不能及反常运动者可抗凝（Ⅱb类推荐，C级证据）。窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝（Ⅲ类推荐，B级证据）。既往栓塞或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者推荐维生素K拮抗剂抗凝（Ⅰ类推荐，B级证据）。主动脉粥样硬化斑块引起的卒中或TIA，推荐抗血小板治疗预防复发（Ⅰ类推荐，B级证据）；心脏肿瘤、先天性心脏病等亦应据病因个体化干预。瓣膜置换术后应就诊心血管专科制定个体化方案（Ⅰ类推荐）。感染性心内膜炎患者不推荐常规抗凝，抗生素治疗是降低栓塞的最重要手段（Ⅰ类推荐，C级证据）[1]。
（六）无症状颅内、外动脉狭窄
重度（狭窄≥70%）无症状颈动脉狭窄、预期寿命＞5年者，在围手术期卒中与死亡风险＜3%的有条件医院行颈动脉内膜剥脱术或支架置入术（Ⅱ类推荐，B级证据，修订）。中度以上（狭窄≥50%）者、年龄＞40岁且≥2个危险因素，可药物治疗、控制血管危险因素、抗血小板与他汀，并每年随访；超声狭窄≥70%或DSA狭窄≥60%可考虑手术（Ⅰ类推荐，C级证据，修订）。药物治疗基础上应强调他汀与抗血小板的使用，并控制血压、血糖等伴随危险因素，使无症状病变尽量不进展为有症状事件。不推荐普通人群常规颈动脉筛查（Ⅲ类推荐，C级证据，新增）；高危人群（男性、60岁以上、≥2个主要危险因素）中开展筛查可能合理（Ⅱb类推荐，C级证据，修订）[1]。
（七）未破裂颅内动脉瘤
吸烟增高未破裂颅内动脉瘤形成风险，应告知患者戒烟的重要性（Ⅰ类推荐，B级证据）；高血压在其增大与破裂中起作用，患者应监测并治疗高血压、保持血压稳定（Ⅰ类推荐，B级证据）。直径≤5 mm小型单发前循环动脉瘤可考虑保守治疗；位于后循环、直径＞5 mm、有破裂史、症状性、具影像学危险因素（增大、子瘤、分叶、血泡样）或高风险家族史者，综合年龄与破裂风险决定个体化治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。保守治疗者应进行定期影像学随访（Ⅰ类推荐）；随访中增大者只要无禁忌应接受治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。CTA与MRA可用于检测随访（Ⅰ类推荐，B级证据）；无MRI禁忌者用MRA长期随访合理（Ⅱa类推荐，C级证据）。PHASES评分可辅助决策（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）[1]。
（八）吸烟与饮酒
吸烟者应戒烟，社区综合控烟措施包括心理辅导、尼古丁替代与戒烟药物（Ⅰ类推荐，A级证据）；不吸烟者应避免被动吸烟（Ⅰ类推荐，B级证据）。应继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识，推动公共场所禁烟法规落实。饮酒者应减少摄入或戒酒（Ⅰ类推荐，A级证据）；男性每日酒精含量不超过25 g、女性减半可能合理（Ⅱb类推荐，B级证据）。吸烟与过量饮酒均为可改变的重要危险因素，控烟限酒可与降压、降脂等措施产生协同获益[1]。
（九）超重肥胖、饮食与运动
超重和肥胖者应通过健康生活方式、良好饮食习惯与增加身体活动减轻体重，以利于控制血压、减少卒中风险（Ⅰ类推荐，A级证据/B级证据）。每日饮食应多样化，总脂肪＜总热量30%、反式脂肪酸不超过2 g，新鲜蔬菜400～500 g、水果200～400 g，烹调植物油＜25 g，添加糖每日＜50 g、最好＜25 g（Ⅰ类推荐，A级证据）；推荐食盐摄入≤5 g/d（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）。合理膳食强调增加全谷、杂豆、薯类、蔬菜水果与奶制品摄入，适量鱼禽蛋瘦肉，限制总脂肪与饱和脂肪；运动处方应兼顾安全性与依从性，循序渐进。个体应选择适合的身体活动，老年人与高危人群在运动负荷检测后制定个体化处方（Ⅰ类推荐，B级证据）；健康成人每周至少3～4次、每次≥40 min中等或以上强度有氧运动（Ⅰ类推荐，B级证据）；久坐人群每静坐1 h站起活动几分钟（Ⅰ类推荐，C级证据）[1]。
（十）证据不充分的可干预危险因素
睡眠呼吸暂停：筛选需详尽病史与问卷，必要时多导睡眠描记（Ⅱb类推荐，C级证据）；治疗预防卒中的证据尚缺（Ⅱb类推荐，C级证据）。偏头痛：有先兆偏头痛女性与老年人建议戒烟（Ⅰ类推荐，B级证据）；高频发作女性应考虑停用含雌激素避孕药（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）；无证据显示卵圆孔未闭封堵预防偏头痛卒中（Ⅲ类推荐，B级证据）。高同型半胱氨酸血症：叶酸或联合维生素B6、B12可降低卒中风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。Lp(a)升高：成人至少检测一次，Lp(a)＞50 mg/dL者加强健康管理与危险因素控制（Ⅱa类推荐，C级证据，修订）。高凝状态：遗传性高凝基因筛查预防卒中效果未明（Ⅱb类推荐，C级证据）；不推荐低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征一级预防（Ⅲ类推荐，B级证据）。药物滥用、口服避孕药（35岁以上不推荐、有危险因素女性不推荐）、绝经后激素治疗（均不推荐用于一级预防）、感染炎症（积极病因治疗）等均有相应推荐。不推荐抗生素治疗慢性感染、不推荐他汀抗炎作用用于一级预防（Ⅱb类推荐，B级证据）[1]。
三、阿司匹林在缺血性卒中一级预防中的应用
四十至五十九岁且十年心脑血管事件风险≥10%的个体，经个体化评估后使用阿司匹林（100 mg/d）预防脑血管病可能合理（Ⅱb类推荐，A级证据，修订）。心脑血管风险增加的糖尿病患者（年龄≥50岁、有1个主要ASCVD风险因素），权衡获益与出血风险后可给予阿司匹林100 mg/d（Ⅱa类推荐，A级证据，修订）。不建议60岁及以上人群常规应用阿司匹林一级预防（Ⅲ类推荐，B级证据，修订）；任何年龄出血风险增加者不常规使用（Ⅱ类推荐，C级证据，修订）。临床决策应在充分沟通框架下告知患者获益与出血风险，避免对低危人群过度使用。阿司匹林一级预防须严格把握适应证与出血风险[1]。
四、首次卒中风险评估
首次发病风险评估工具有助于识别高风险人群与可能获益者，但对筛出高危个体仍应据整体风险确定个体化方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。可使用FSP评估量表、汇集队列方程、China-PAR风险预测模型、卒中风险测评APP、脑血管功能积分等工具评估（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。China-PAR是我国人群动脉粥样硬化性心血管病风险预测的重要模型[8]。无卒中或TIA病史的35岁以上人群，有≥1个主要危险因素者应选择推荐量表进行首次评估；低危人群保持健康生活方式并3～5年复评，中危人群改善生活方式并1～2年复评，高危人群强烈改善生活方式、积极控制危险因素并每年评估（Ⅱa类推荐，B级证据）。主要危险因素包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动、吸烟、卒中/冠心病家族史、BMI等。评估不是终点而是干预的起点，应将结果转化为血压、血脂、血糖与心房颤动筛查等具体措施的落地，并定期复评以动态校正风险[1]。
五、小结
脑血管病高危人群管理以危险因素早期干预为核心。不可干预因素重在识别高危个体；可干预因素应围绕血压、血糖、血脂、心房颤动与动脉粥样硬化开展规范化、个体化控制，其中心房颤动抗凝优先选择新型口服抗凝药、血脂以LDL-C为靶点强化达标。阿司匹林一级预防须严格把握适应证。首次卒中风险评估应作为高危人群管理的入口，结合量表识别风险并制定分层干预方案，从而最大限度降低我国脑血管病疾病负担[1]。
参考文献
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