【PPT】中国高血压防治指南2024解读
- 2026-11-05 02:15:45
六大类常用降压药总览
《中国高血压防治指南（2023年版）》推荐的常用降压药物包括六大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。α受体阻滞剂等列于其他类型，多用作联合治疗的备选。传统所称的“A”类即ACEI与ARB，临床二者选其一使用。
类别 | 代表药物 | 作用机制 | 主要适应症 | 主要禁忌与注意 |
CCB（二氢吡啶类） | 氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、左旋氨氯地平 | 阻滞血管平滑肌L型钙通道，扩张外周动脉、降低外周阻力；降压作用不依赖钠盐摄入 | 老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化、高盐饮食者；无绝对禁忌 | 踝部水肿、面部潮红、牙龈增生；非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）禁与β受体阻滞剂合用 |
ACEI（“普利”类） | 培哚普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利 | 抑制血管紧张素转换酶，Ang II生成减少、缓激肽降解减少，扩血管、抗心室重构、减少蛋白尿 | 合并心衰、心肌梗死后、左室肥厚、糖尿病肾病或蛋白尿、代谢综合征 | 双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠、血管性水肿史禁用；干咳发生率约10%～20% |
ARB（“沙坦”类） | 缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦 | 阻断AT1受体，阻断Ang II的升压效应；不引起干咳 | 同ACEI；亦是ACEI不耐受（干咳）者的替代选择 | 禁忌同ACEI（妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾）；不与ACEI联用 |
噻嗪类/噻嗪样利尿剂 | 氢氯噻嗪、吲达帕胺 | 抑制远曲小管Na-Cl共转运体，排钠利尿；短期减少血容量，长期降低外周阻力 | 老年高血压、盐敏感性高血压、合并心衰、难治性高血压 | 痛风禁用；长期使用监测血钾、尿酸、血糖、血脂；eGFR<30改用袢利尿剂 |
β受体阻滞剂 | 美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔 | 阻断β1受体，减慢心率、降低心肌收缩力、抑制肾素释放 | 合并心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、慢性心衰、心率偏快的中青年高血压 | 哮喘、二度及以上房室传导阻滞禁用；不可骤停；运动员慎用 |
ARNI | 沙库巴曲缬沙坦 | 双通道作用：沙库巴曲抑制脑啡肽酶、增强利钠肽系统（扩血管、利钠、抗重构）＋缬沙坦阻断AT1受体 | 高血压合并心衰（尤其射血分数降低者）、合并左室肥厚 | 禁与ACEI合用（换药须间隔36小时）；妊娠、血管性水肿史禁用 |
联合用药组合
1 两药联合配伍矩阵
联合用药组合
1 两药联合配伍矩阵
联合用药组合
下表汇总常用降压药之间的两两联合推荐级别（行与列交叉处为两药联用的推荐结论）。矩阵中“A”指ACEI或ARB（二选一）。
类别 | CCB | ACEI/ARB（A） | 噻嗪类（D） | β阻滞剂（B） | α阻滞剂 |
CCB | — | 优选 | 可用 | 可用 | 可慎用 |
ACEI/ARB（A） | 优选 | ACEI+ARB不推荐 | 优选 | 不常规推荐 | 可慎用 |
噻嗪类（D） | 可用 | 优选 | — | 不常规推荐 | 可慎用 |
β阻滞剂（B） | 可用 | 不常规推荐 | 不常规推荐 | — | 次要推荐 |
α阻滞剂 | 可慎用 | 可慎用 | 可慎用 | 次要推荐 | — |
注：矩阵对角线上ACEI与ARB属同一类RAS阻断药，二者相互不推荐联用（对应“ACEI+ARB不推荐”格）。
2 优选与可用组合详解
组合 | 推荐级别 | 配伍理由与临床价值 |
A＋C（如缬沙坦＋氨氯地平） | 优选 | CCB扩张动脉，A类扩张动脉及静脉，降压协同；A类可抵消CCB的踝部水肿与反射性交感激活、心率增快。适合多数患者，合并糖尿病肾病、左室肥厚者尤宜。 |
A＋D（如培哚普利＋吲达帕胺） | 优选 | 机制协同；A类轻度升血钾，拮抗噻嗪类长期应用的低血钾倾向，不良反应互相抵消。适合老年、盐敏感性高血压及合并心衰者。 |
C＋D（如氨氯地平＋吲达帕胺） | 可用 | 协同降压，降低脑卒中风险证据充分；利尿剂可减轻CCB所致踝部水肿。适合老年及单纯收缩期高血压。 |
C＋B（如氨氯地平＋比索洛尔） | 可用 | CCB扩张血管、轻度增加心率，恰好抵消β阻滞剂的缩血管及减慢心率作用。适合合并冠心病、心绞痛及静息心率偏快者。 |
3 不常规推荐与不推荐的组合
组合 | 推荐级别 | 说明 |
ACEI＋ARB（A＋A） | 不推荐 | 同一RAS轴重复阻断，高钾血症与肾功能损害风险显著增加，而获益并未增加。 |
ACEI＋ARNI | 禁止 | ARNI含缬沙坦成分，禁止与ACEI合用；由ACEI换用ARNI须停药间隔36小时。 |
β阻滞剂＋噻嗪类（B＋D） | 不常规推荐 | 长期合用对糖脂代谢不利，糖尿病及代谢综合征者避免；必要时可用于合并心衰、心梗后的患者。 |
ACEI/ARB＋β阻滞剂（A＋B） | 不常规推荐 | 两药降压协同作用有限；仅在合并心肌梗死、心衰、快速心律失常等强适应证时叠加使用。 |
α阻滞剂＋β阻滞剂 | 次要推荐 | 适合合并前列腺增生或静息心率偏快者，单用降压力度相对较弱。 |
中枢作用药＋β阻滞剂 | 不常规推荐 | 必要时可慎用；注意镇静、心动过缓等叠加不良反应。 |
4 三联方案
两药联合（中-足量）仍不能达标时，最常用的三联组合为：ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂（A＋C＋D）。该组合覆盖RAS、动脉阻力血管与容量三个环节，已有三联单片复方制剂（如缬沙坦/氨氯地平/氢氯噻嗪）可供选择，进一步简化服药。
5 四联方案与难治性高血压
在改善生活方式基础上，含利尿剂的三种足量降压药规律治疗至少4周，诊室血压仍≥140/90 mmHg者，定义为难治性高血压。此时应：
1.核实服药依从性（药片计数、电子药盒等），确认非漏服所致；
2.筛查继发性高血压：原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停等；3.排除上述因素后加用第四种药物，首选螺内酯20 mg qd起始（PATHWAY-2研究证实其疗效优于加用β阻滞剂或多沙唑嗪）；
4.备选药物：β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、中枢降压药等，由专科医师评估后选择。
