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一、病例介绍

• 患者基线资料
• 4 岁男性患儿，主诉全身反复皮疹伴剧烈瘙痒 3 年，加重伴渗出 1 周入院。
• 现病史：出生 2 个月面部、头皮出现红色丘疹，伴渗出结痂，外用激素可消退，停药反复；1 岁后皮疹扩展至肘窝、腘窝、手腕、颈部屈侧，对称分布，皮肤干燥苔藓样变，夜间瘙痒明显；本次感冒发热后加重，搔抓出现糜烂渗出、黄色结痂，夜间难以入睡。
• 既往及个人家族史：足月顺产，生长发育正常；婴儿期湿疹病史，近 1 年过敏性鼻炎，否认哮喘、药物食物过敏；家族特应性病史阳性，父亲过敏性鼻炎，母亲支气管哮喘；就读幼儿园，无明确宠物花粉等暴露史。
• 体格检查
• 生命体征平稳，神志清楚，因瘙痒烦躁不安，心肺腹部查体无异常。
• 皮肤科查体：皮疹对称分布，主要累及肘窝、腘窝、颈部、手腕屈侧，躯干面部散在分布；肘窝腘窝皮肤增厚苔藓样变，存在抓痕血痂；颈部手腕红斑丘疹，部分糜烂渗出、覆黄色结痂；面部散在淡红斑伴脱屑；全身皮肤显著干燥粗糙。
• 辅助实验室检查
• 血常规嗜酸性粒细胞百分比 12% 升高；总 IgE 250IU/mL 升高；特异性 IgE 提示尘螨 +++，花粉 +；皮损分泌物细菌培养待回报；SCORAD 评分 52 分，判定为重度。
• 诊断与鉴别诊断
• 诊断依据：采用 Williams 诊断标准，必备条件剧烈瘙痒，同时满足多条次要标准；最终诊断为重度特应性皮炎；继发金黄色葡萄球菌感染待查；合并过敏性鼻炎。
• 鉴别诊断：脂溢性皮炎好发皮脂溢出部位，黄色油腻鳞屑；接触性皮炎存在明确接触史，皮损边界清晰；钱币状皮炎为硬币样圆形斑块；疥疮可见指缝隧道，有接触传染史，本患儿均不符合。

二、疾病基础理论与讨论问题解答

• 定义与流行病学
• 特应性皮炎俗称湿疹，是慢性、复发性、炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒为核心，多数婴儿期起病，可迁延至成年。
• 儿童患病率 15%‑20%，我国患病率逐年上升；成人患病率 6%‑10%；80% 患者 5 岁之前发病。
• 特应性三联征：特应性皮炎、过敏性鼻结膜炎、哮喘，过敏体质基础，约半数患者共患。
• 发病三重打击机制
• 遗传易感性：FLG 丝聚蛋白等基因变异，造成表皮结构缺陷。
• 表皮屏障功能障碍：角质层天然保湿因子减少，皮肤干燥，抵御外界刺激能力下降，修复屏障贯穿全程治疗。
• 免疫异常：Th2 型主导炎症反应，抗菌肽表达下调，更容易继发细菌、病毒感染。
• Williams 诊断标准
• 必要条件：皮肤瘙痒，无瘙痒不能诊断本病。
• 次要标准满足 3 条及以上即可诊断：屈侧苔藓样变或者婴幼儿面部伸侧受累；慢性复发性湿疹样皮炎；个人或者家族哮喘、过敏性鼻炎史；全身皮肤干燥；婴幼儿时期发病。
• 临床分期
• 急性期：红斑、丘疹、水疱、糜烂渗出结痂，治疗重点收敛止渗、控制炎症。
• 亚急性期：红斑丘疹，少量脱屑，渗出减轻，抗炎同时修复屏障。
• 慢性期：皮肤增厚苔藓样变、色素改变、大量抓痕，软化角质，保湿修复屏障。
• 本例患儿同时存在急性期渗出、慢性期苔藓样改变，属于亚急性‑慢性重叠状态。
• 严重程度评估工具
• SCORAD 评分：综合皮损面积、皮损严重程度、主观瘙痒睡眠影响；小于 25 分为轻度，25‑50 分为中度，大于 50 分为重度。
• EASI 评分：多用于临床研究，对身体四个部位加权计算面积与严重度。
• POEM 评分：患者自评工具，围绕瘙痒、睡眠共 7 个问题。

三、阶梯化治疗方案

• 阶梯治疗总体框架
• 第一阶梯基础治疗：全部患者通用，润肤保湿、规避诱因、疾病健康教育。
• 第二阶梯轻度特应性皮炎：外用糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂。
• 第三阶梯中度特应性皮炎：中效激素联合钙调磷酸酶抑制剂，配合保湿。
• 第四阶梯重度特应性皮炎：强效外用激素，联合系统治疗，包含生物制剂、免疫抑制剂，本例患儿适用本阶梯。
• 第五阶梯主动维持治疗：皮损控制之后，间歇外用激素或者钙调磷酸酶抑制剂，预防复发。
• 本例患儿具体治疗措施
• 基础护理：选用含神经酰胺润肤霜每日 2‑3 次，浴后立刻涂抹；温水沐浴，时间小于 10 分钟；规避尘螨花粉，减少搔抓。
• 局部药物：糜烂渗出处先行收敛处理；外用强效糖皮质激素；面部等敏感部位使用钙调磷酸酶抑制剂；细菌培养阳性选用敏感抗生素控制继发金黄色葡萄球菌感染。
• 系统治疗：生物制剂度普利尤单抗；备选环孢素 A，需要监测血药浓度、肾功能；也可选用 JAK 抑制剂。
• 对症止痒：口服第二代抗组胺药西替利嗪或者氯雷他定，改善夜间瘙痒睡眠，打断瘙痒‑搔抓恶性循环。
• 主动维持长期管理策略
• 炎症控制之后，不在复发发作才用药，既往皮损好发部位每周 2 次间歇外用 TCS 或者 TCI，阻断亚临床炎症。
• 润肤护理全年不间断，每日 2‑3 次。
• 规避各类诱发因素，做好家长健康教育，学会识别早期复发信号。
• 每 3‑6 个月复查，使用 SCORAD 等工具评估病情，动态调整方案。

四、知识回顾总结与课后任务

• 核心知识点回顾
• 发病由遗传、皮肤屏障受损、免疫异常共同介导，皮肤屏障修复是全程基础。
• 诊断依靠 Williams 标准，瘙痒为必备条件，结合皮损、家族史、病程；SCORAD 评分用于划分轻重程度指导分层治疗。
• 治疗流程：基础保湿护理→外用药物→系统强化治疗→主动维持预防复发。
• 特应性皮炎属于慢性病，重点是长期管理，不能只在发作期进行治疗。
• 课后学习任务
• 研读《中国特应性皮炎诊疗指南 2025 版》等相关专家共识。
• 结合本病例练习 SCORAD 评分计算。
• 完成鉴别诊断练习，对比特应性皮炎、脂溢性皮炎、接触性皮炎、钱币状皮炎。
• 思考度普利尤单抗诱发结膜炎的处理原则。
• 编写儿童特应性皮炎居家管理宣教材料，面向患儿家长，包含沐浴、润肤、外用药、预警信号、主动维持方案。

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