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一、创伤概述

• 基本概念
• 流行病学：创伤为人类第四大死因，是 45 岁以下人群第一大死因。
• 狭义定义：机械性致伤因素造成人体组织结构完整性破坏或者功能障碍。
• 广义定义：物理、化学、心理等各类因素带来的人体伤害。
• 创伤常用分类方法
• 按致伤机制：分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等。
• 按受伤部位：分为头、面、颈、胸、腹、四肢、脊柱、体表损伤；需要进一步区分软组织、骨折、脱位、内脏损伤；多发伤指同一致伤因素造成两处及以上损伤，至少一处可危及生命。
• 按皮肤黏膜完整性：闭合伤，皮肤黏膜完整，包括挫伤、挤压伤、扭伤、闭合性骨折、闭合内脏伤；开放伤，皮肤黏膜发生破损，分为贯通伤（有入口、出口）、盲管伤（仅存在入口）；开放伤感染风险高，部分闭合伤如肠破裂也可发生严重感染。
• 按伤情轻重：轻度伤，无生命危险，预后良好；中度伤，存在一定生命危险，对健康存在一定损害；重度伤，常危及生命，对健康损害大。
• 创伤评分
• 本质是量化评估创伤严重程度，分为院前评分与院内评分。
• 常用系统：院前指数 PHI、创伤指数 TI、简明损伤定级 AIS、损伤严重度评分 ISS。

二、创伤病理生理

• 创伤的反应
• 局部反应：本质属于局部炎症反应，和致伤因素、组织破坏、异物、污染程度相关；严重创伤存在组织坏死、微循环障碍，炎症反应更剧烈。
• 全身反应：属于非特异性应激反应；激活下丘脑‑垂体‑肾上腺皮质轴、交感‑肾上腺髓质轴、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统；机体处于分解代谢状态，基础代谢升高，糖、蛋白、脂肪分解加速；出现高血糖、负氮平衡，伴随水钠潴留、钾排泄增多等水电解质紊乱。
• 组织修复与创伤愈合
• 修复分类：完全修复，原有细胞修复，恢复正常结构功能；不完全修复，成纤维细胞等替代，创伤临床多见。
• 修复三阶段：局部炎症反应阶段，伤后即刻持续 3‑5 天，清除坏死组织；细胞增殖与肉芽组织生成阶段，成纤维细胞、内皮细胞增殖，形成肉芽组织；组织塑形阶段，胶原重构，降解多余胶原，消退多余毛细血管。
• 愈合类型：一期愈合，损伤轻、无感染血肿，少量纤维组织，恢复好；二期愈合，损伤重、坏死组织多或合并感染，以纤维组织修复为主，对结构功能存在影响；临床治疗目标争取实现一期愈合。
• 影响愈合因素：局部因素包含伤口感染、坏死组织与异物、局部血供不足、制动不当缝合过紧；全身因素包含营养不良、糖皮质激素等药物、免疫低下、多器官功能不全。
• 创伤常见并发症
• 感染：开放伤污染处理不当可发生；闭合伤累及消化道呼吸道也可感染；严重污染深部伤口警惕破伤风、气性坏疽等厌氧菌感染。
• 休克：早期多见失血性休克，晚期可出现感染性休克。
• 脂肪栓塞综合征：多见于长骨多发性骨折，主要损伤肺部，可发生呼吸衰竭。
• 应激性溃疡：好发胃十二指肠，可出现大出血、穿孔。
• 凝血功能障碍：和组织损伤、凝血物质消耗丢失、纤溶激活有关；死亡三联征为凝血障碍、低体温、酸中毒，是重症创伤重要死亡原因。
• 器官功能障碍：严重创伤可诱发急性肾衰、ARDS 等。
• 创伤后应激障碍 PTSD：严重应激后精神异常，表现为创伤反复回想、回避、情绪麻木、警觉性增高、失眠易怒。

三、创伤初步评估与管理

• 初次评估 ABCDE 流程，一般用时 2‑5 分钟
• A 气道：观察、听诊、触诊，评估气道通畅度；意识障碍做好气道保护，全程警惕颈椎损伤。
• B 呼吸：充分暴露胸颈部；识别处理张力性气胸、开放性气胸、连枷胸、大量血胸等即刻致命损伤。
• C 循环：出血是可预防性死亡主要原因；评估意识、皮肤、脉搏；警惕胸、腹、腹膜后、盆腔、股骨隐匿内出血。
• D 神经功能：评估 GCS、瞳孔、肢体运动感觉；区分是脑灌注不足休克还是颅脑直接损伤，排除低血糖、酒精等干扰意识因素。
• E 暴露与环境：全身充分暴露避免漏诊，同时做好保温防止低体温；确认现场环境安全。
• 初次评估配套辅助手段
• 监护：心电、血氧饱和度、血压监测。
• 置管：导尿、留置胃管。
• 检验：动脉血气。
• 影像穿刺：胸骨盆 X 线、FAST 创伤超声、诊断性腹腔穿刺。
• 初次评估紧急干预
• 气道管理：负压吸引、手法开放气道；口咽鼻咽通气道、喉罩；气管插管；插管失败实施环甲膜穿刺或切开建立外科气道。
• 呼吸干预：张力性气胸针头穿刺减压后胸腔闭式引流；开放性气胸封闭胸壁伤口；连枷胸通气支持；大量血胸补液输血 + 胸腔闭式引流，必要手术。
• 循环与止血：建立至少两路大口径静脉通路，输注加温液体，必要输血；区分动脉、静脉、毛细血管出血；止血方式包括指压法、加压包扎、填塞法、止血带；止血带靠近伤口近端，记录时间，每小时放松 1‑2 分钟，总时长尽量不超过 4 小时。
• 二次评估
• 实施时机：初次评估、生命体征初步稳定后开展。
• 病史采集采用 AMPLE 法则：过敏史、当前用药、既往疾病及妊娠、末次进食、受伤事件与环境；伤员无法自述向家属、急救人员采集受伤经过、伤后表现、现场处置。
• 体格检查执行 CRASH PLAN 顺序：心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经。
• 辅助检查：CT、血管造影、超声、内镜等进一步明确损伤。
• 转运决策：超出本院救治能力，转运至创伤中心；危重抢救优先，检查操作不能耽误救治；重视隐蔽损伤；批量伤员关注安静休克昏迷伤员；生命体征平稳后方可行大型 CT 检查。
• 批量伤员检伤分类
• 红色标记第一优先：危及生命，及时救治可存活，优先转运。
• 黄色标记第二优先：伤情重，短时间内暂不危及生命，次优先转运。
• 绿色标记第三优先：轻症，可延迟处置转运。
• 黑色标记第四优先：已经死亡或者濒死无法挽救。
• 院前急救技术
• 复苏：心跳呼吸骤停实施心肺复苏，必要电除颤。
• 通气：及时解除各类原因造成的气道阻塞。
• 止血：和初次评估止血操作一致。
• 包扎：保护伤口、减少污染、辅助止血固定；外露骨折断端、脱出腹腔脏器不可直接还纳；脱出脏器用器皿保护再包扎。
• 固定：骨关节损伤必须临时固定；固定范围包含损伤部位远近两个关节；无夹板可自体固定；夹板和皮肤之间垫衬垫。
• 搬运：脊柱损伤保持躯体稳定，避免扭转屈曲；昏迷伤员头偏向一侧保障气道通畅。

四、创伤专科治疗原则

• 损伤控制外科 DCS
• 适用：伤员处于生理极限状态；早期简化手术控制出血污染，复苏纠正生理紊乱后再做确定性手术。
• 指征：血流动力学不稳定、体温小于 35℃、pH＜7.2 或者乳酸≥5mmol/L、凝血障碍、复杂高危损伤、预估手术时长超过 90 分钟等。
• 损伤控制复苏 DCR
• 配合损伤控制外科的复苏策略，采用允许性低血压。
• 普通创伤收缩压维持约 80mmHg；合并重度颅脑损伤平均动脉压大于 80mmHg；减少晶体，早期使用血液制品，尽早手术止血。
• 闭合性创伤处理
• 软组织挫伤：伤后早期冷敷、制动、抬高患肢，24 小时后热敷；血肿加压包扎；暴力导致挫伤要排查深部内脏合并损伤。
• 闭合骨折脱位：复位之后予以外固定制动。
• 头胸腹闭合损伤：严密评估，警惕深部脏器损伤。
• 开放性创伤处理
• 伤口分类：清洁伤口（无菌手术切口）；污染伤口，存在细菌污染尚未发生感染；感染伤口，已经出现化脓感染。
• 清创术：污染伤口争取伤后 6‑8 小时内实施，把污染伤口转化接近清洁伤口；流程包含皮肤清洗、去除异物血块、消毒铺巾、切除失活组织、彻底冲洗止血；污染轻时间短可一期缝合。
• 感染伤口处理：充分引流；根据肉芽情况选择湿敷、硝酸银处理；肉芽条件满足后行二期缝合；重视破伤风预防，合理使用抗菌药物。
• 战伤救治
• 分级救治（阶梯治疗）：前线急救稳定伤情，逐级后送，后方机构完成确定性治疗。
• 基础技术：通气、止血、包扎、固定、搬运；除头面手外火器伤一般禁止一期缝合。
• 火器伤：投射物造成原发伤道、瞬时空腔、挫伤震荡区；尽早清创，保持引流，延期缝合。
• 冲击伤：冲击波造成，外轻内重，多损伤含气器官；肺冲击伤控制输液量；听器冲击伤禁止冲洗填塞耳道。
• 复合伤：多种致伤因素叠加，伤情重休克感染发生率高；尽快消除致伤源，抗休克、防治感染、伤口处置、全身支持。

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