指南解读和配套PPT|2016 ESCMID急性细菌性脑膜炎诊治指南

图文解读

【要点解读：各位同道好。今天我们系统解读2016年欧洲临床微生物与感染性疾病学会，也就是ESCMID发布的急性细菌性脑膜炎诊治指南。这份指南围绕十个关键临床问题，对社区获得性细菌性脑膜炎的流行病学、诊断、抗菌治疗和辅助治疗给出了清晰的循证建议，旨在帮助我们在日常临床中快速、规范地诊治这一高致死率的中枢神经系统感染。】

【要点解读：指南制定的直接动因有三点。第一，结合疫苗的广泛接种使b型流感嗜血杆菌几乎消失，肺炎球菌和脑膜炎球菌成为主要威胁，疾病负担向成人转移。第二，欧洲各地肺炎球菌和脑膜炎球菌对常用抗菌药的敏感率下降，经验性治疗必须结合区域流行病学。第三，若干辅助治疗虽经随机对照试验验证，但结论彼此矛盾，临床需要一份统一的实用指引。】

【要点解读：细菌性脑膜炎的病原谱由年龄和宿主因素决定。新生儿以B组链球菌和无乳链球菌、大肠埃希菌为主；儿童除新生儿外以脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌最常见；成人则以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌为首，单核细胞增生李斯特菌是成人第三大常见病原，尤见于老年和免疫低下者。理解这条年龄相关的病原谱，是经验性选药的基础。】

【要点解读：新生儿脑膜炎按发病时间分为早发和晚发。出生后第一周内发病为早发，主要经产道垂直传播；第二到第六周为晚发，多为院内或水平人际传播。无论早发晚发，最常见的病原体都是无乳链球菌，也就是B组链球菌，和大肠埃希菌，二者合计约占所有病例的三分之二。】

【要点解读：在儿童，随着Hib和MenC疫苗普及，脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌成为最主要病原。成人中肺炎链球菌约占53%，脑膜炎奈瑟菌约27%，流感嗜血杆菌约3%，李斯特菌约4%。值得注意，成人中血清型更替现象持续存在，所以疫苗覆盖和耐药监测同样重要。】

【要点解读：免疫低下状态会显著改变病原风险。脾切除或脾功能减退、慢性肝肾疾病、HIV、酒精中毒、低丙种球蛋白血症、糖尿病及使用免疫抑制剂者，肺炎链球菌脑膜炎风险升高；补体系统缺陷者罹患脑膜炎奈瑟菌脑膜炎风险显著增加；李斯特菌脑膜炎则多见于60岁以上及获得性免疫缺陷患者。面对这类人群，经验性方案必须覆盖相应病原。】

【要点解读：成人最常见的表现是发热、头痛、颈强直和意识状态改变。但经典三联征——发热、颈强直、意识改变——仅见于41%到51%的患者。约20%到52%出现瘀点性皮疹，若合并脑膜炎球菌感染，瘀点皮疹超过90%提示该病原。关键在于，缺乏典型体征不能排除诊断。】

【要点解读：儿童年龄越小，头痛、畏光、呕吐、颈强直越不典型。体征的诊断价值同样有限：颈强直敏感性约51%，克尼格征53%，布鲁津斯基征66%。这些体征阴性绝不能排除细菌性脑膜炎，因此对所有疑似患儿都应保持较低的腰穿门槛。】

【要点解读：指南系统评估了多种区分细菌性与病毒性脑膜炎的预测模型，如细菌性脑膜炎评分、Spanos公式等。独立队列验证显示，没有任何一种算法的敏感度达到100%，意味着每种模型都会漏掉一定比例的真阳性。算法可用于辅助个体化管理，但启动经验性抗菌和辅助治疗仍需依赖临床判断。】

【要点解读：确诊依赖脑脊液检查。典型异常包括多形核白细胞增多、低血糖、脑脊液血糖比降低和蛋白升高，儿童和成人中90%以上具备这些特征。脑脊液乳酸鉴别诊断价值良好，但对已用抗生素或其他中枢神经系统疾病者价值有限。新生儿则可完全正常或仅轻度升高，需结合临床。】

【要点解读：脑脊液培养阳性可确诊并指导药敏，但抗生素预处理会使阳性率下降10%到20%。革兰染色特异度近100%，敏感性因病原而异——肺炎球菌约90%，脑膜炎球菌70%到90%，李斯特菌仅25%到35%。当培养和革兰均阴性时，PCR能额外识别病原，尤其对腰穿前已用静脉抗生素者价值突出。】

【要点解读：当无法行腰穿时，血清炎症标志物可提供支持。儿童中CRP高于40毫克每升时，敏感性93%、特异性100%；降钙素原升高也与细菌感染相关。血培养同样重要，肺炎球菌脑膜炎血培养阳性约75%，奈瑟菌40%到60%，腰穿前用抗生素会使产量下降约20%。首剂抗生素前务必留取血培养。】

【要点解读：腰穿前需识别脑疝高危患者。以下四项强烈建议先头颅影像：局灶性神经功能缺损、新发癫痫、严重意识障碍即格拉斯哥评分低于10、严重免疫低下状态。不具备这些特征者不建议影像检查，以免延误抗生素。其他禁忌还包括凝血障碍、局部皮肤感染和需先稳定血流动力学。】

【要点解读：治疗延误与死亡和不良预后密切相关。强烈建议从入院到首剂抗生素不超过1小时。若腰穿因影像检查延迟，也必须在临床怀疑时立即开始经验性治疗，且在用抗生素前先留血培养。这是争取预后最关键的窗口。】

【要点解读：经验性方案依年龄和本地耐药率而定。新生儿用氨苄西林联合头孢噻肟，必要时加氨基糖苷类；1月到18岁用头孢噻肟或头孢曲松，耐药率高时加万古霉素或利福平；50岁以上或有李斯特菌危险因素者，需加阿莫西林或氨苄西林覆盖李斯特菌。】

【要点解读：获得培养和药敏后优化治疗。肺炎链球菌青霉素敏感者用青霉素或氨苄西林，10到14天；头孢菌素耐药者联合万古霉素。脑膜炎奈瑟菌7天。李斯特菌用阿莫西林或氨苄西林，至少21天。金黄色葡萄球菌用氟氯西林或万古霉素，至少14天，并排查心内膜炎或硬膜外脓肿。】

【要点解读：Cochrane分析显示，皮质类固醇减少听力损失和神经后遗症，但不降低总体死亡率，对肺炎球菌脑膜炎益处最明确。推荐高收入国家所有急性患者使用：成人每6小时10毫克，儿童每6小时0.15毫克每千克，连用4天。应在首剂抗生素同时或其后4小时内给予；若病原非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌，建议停用地塞米松。新生儿不推荐。】

【要点解读：多项随机对照证据不支持常规辅助用药。甘油和低温疗法在细菌性脑膜炎中属禁忌——低温反而增加死亡率。对乙酰氨基酚未改善结局。甘露醇、抗癫痫药、高渗盐水缺乏充分证据，不推荐常规使用。免疫球蛋白、肝素和活化蛋白C也不建议。】

【要点解读：与脑膜炎球菌病患者密切接触，风险增加400到800倍。强烈建议对家庭接触者用头孢曲松、环丙沙星或利福平预防，确诊后24小时内启动。肺炎球菌脑膜炎复发风险约1%到5%，建议所有患者接种疫苗；存在脑脊液漏者还可考虑流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌疫苗。】

【要点解读：约半数成人会出现局灶性神经功能缺损，三分之一有血流动力学或呼吸功能不全。常见并发症包括癫痫、脑积水、缺血性和出血性卒中、硬膜下积脓和脑脓肿。发现脑积水或占位病变时需神经外科干预，多数阻塞性脑积水需脑室外引流。脑出血与抗凝相关，脑膜炎期间应考虑停用抗凝。】

【要点解读：约三分之一幸存者留有后遗症，最常见为听力损失、癫痫、运动障碍和认知缺陷。应在入院时即做听力评估——儿童用耳声发射，成人用言语测听；听力损失超过30分贝或进行性加重者需增强MRI并咨询人工耳蜗。认知缺陷可疑时做神经心理检查，如蒙特利尔认知评估。】

【要点解读：总结本指南的核心要点：第一，细菌性脑膜炎表现可不典型，切勿因缺乏典型体征而排除；第二，尽早腰穿做脑脊液常规、培养、革兰染色，阴性时加PCR；第三，首剂抗生素不超过入院1小时；第四，首剂同时或4小时内给地塞米松，非流感嗜血杆菌或肺炎链球菌者停用；第五，甘油与低温禁忌，不常规用其他辅助药；第六，入院即筛查听力，并安排认知随访。】

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