指南解读和配套PPT|急性高危TIA与轻型缺血性卒中双抗治疗临床实践指南

图文解读

【要点解读：大家好，本场报告围绕2018年国外临床实践指南展开，主题是急性高危短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型缺血性卒中发生后，如何使用阿司匹林联合氯吡格雷进行双重抗血小板治疗。我们将从背景、评估工具、关键证据到临床实操逐一讲解，帮助大家在早期二级预防中做出更精准的决策。】

【要点解读：本指南给出的是强推荐意见。第一，对于发生过高危TIA或轻型缺血性卒中的患者，应在症状出现后24小时内启动氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗，也就是DAPT。第二，DAPT持续10到21天，之后患者应恢复单一抗血小板治疗。第三，DAPT不适用于严重卒中，因为这类患者颅内出血风险明显升高。】

【要点解读：要理解这项推荐，先要明确人群。高危TIA指ABCD2评分达到4分及以上的短暂性脑缺血发作；轻型缺血性卒中则定义为就诊时美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分不超过3分。这两个群体虽然症状轻，但早期再发卒中的风险很高，正是DAPT获益最大的目标人群。】

【要点解读：ABCD2评分是评估TIA后卒中风险的核心工具，从年龄、血压、临床表现、持续时间和糖尿病五个方面打分。总分1到3分为低风险，7天卒中风险仅1.2%；4到5分为中等风险，约5.9%；6到7分为高风险，可达11.7%。评分越高，越需要在早期积极干预。】

【要点解读：NIHSS量表从运动、感觉、语言、视力、意识等15个维度评分，总分0到42。0到3分代表轻型卒中，5到14分为中度，15到24分为中重度，25分以上为重度。本指南所指的轻型卒中，正是NIHSS不超过3分这一档，这也是DAPT适用的重要门槛。】

【要点解读：长期以来，单一抗血小板治疗，例如阿司匹林、氯吡格雷，或阿司匹林联合缓释双嘧达莫，是事件后短期和长期预防卒中与TIA的有效手段，也是当前的常规做法。临床中有时也会用西洛他唑等作为替代。但单一治疗对早期高危人群的再发风险覆盖仍显不足。】

【要点解读：阿司匹林与氯吡格雷的抗血小板作用机制不同，二者具有协同效应。阿司匹林抑制环氧化酶、阻断血栓烷A2的生成；氯吡格雷则抑制P2Y12受体、阻止ADP介导的血小板活化。双管齐下比单用一种药物更能抑制血小板聚集，从而更强地预防血栓事件。】

【要点解读：尽管机制诱人，DAPT此前并未广泛使用，原因有三。其一，卒中后长期联合用药的大型随机试验并未显示优于单药。其二，严重卒中患者被认为出血转化风险高，只接受单药。其三，轻型卒中或高危TIA后短期使用的利弊长期不确定，直到近年关键试验才消除了这种不确定性。】

【要点解读：本指南的证据来自三项关键随机对照试验的系统评价与荟萃分析，共纳入10447名患者。其中CHANCE试验在中国开展，POINT试验在10个国家269个中心进行、更具普遍代表性，FASTER为较小样本试验。这些试验的患者特征与日常临床实践高度相似，为推荐提供了坚实依据。】

【要点解读：纳入试验的患者平均年龄62到68岁，超过一半为男性，入组均要求症状出现后12到24小时内完成，并且所有患者都接受了CT或MRI检查以排除颅内出血或其他可解释的病因。这种严格筛选保证了DAPT是在已排除出血的轻型人群中使用。】

【要点解读：与单用阿司匹林相比，DAPT将全部非致死性复发性卒中，包括缺血性和出血性，的风险比降至0.70，95%置信区间0.61到0.80，证据质量高。这意味着联合治疗在早期显著降低了再发卒中的概率，是推荐成立的核心疗效依据。】

【要点解读：从绝对获益看，在症状出现后24小时内启动并维持10到21天DAPT，可使90天内非致死性复发性卒中发生率降低1.9%，中重度功能障碍降低1.4%，生活质量低下降低1.3%。前两项分别为高和中等级别证据，体现了有临床意义的净获益。】

【要点解读：需要客观认识的是，DAPT对全因死亡率、心肌梗死以及复发性TIA发生率的影响很小或几乎没有，属于中等质量证据。换句话说，DAPT的价值主要体现在预防再发卒中本身，而非降低死亡或其他血管事件。】

【要点解读：DAPT并非没有代价。它使中重度颅外出血事件增加约0.2%，虽小但可能具有重要意义，属中等质量证据；轻微颅外出血增加0.7%，证据质量高。这些出血多为颅外，例如胃肠道，临床需权衡但并非禁忌。】

【要点解读：治疗时长是本指南的另一关键。专家组确认，DAPT维持在10到21天最为合适，且最大效益出现在前10天。超过这一窗口继续联合用药，不仅不能进一步减少卒中，反而增加出血，因此不应长期双抗。】

【要点解读：与延长至22到90天相比，10到21天的短程DAPT使复发性缺血性卒中绝对风险再降低0.4%，中重度出血绝对风险降低0.3%。短程方案兼具同等益处和更少危害，因此几乎所有患者都会选择更短疗程。】

【要点解读：指南制定中有卒中经历的患者正式参与。多数患者认为非致死性卒中比严重胃肠道出血严重两到三倍，因此愿意承担一定颅外出血风险来换取再发卒中的预防。这种以患者为中心的价值观，是强推荐的重要支撑。】

【要点解读：临床启动强调一个"早"字。若能在24小时内完成影像检查，应在排除颅内出血或类似卒中的病变后立即开始DAPT；若影像延迟超过24小时，则一旦临床诊断为轻型缺血性卒中或TIA，无论门诊还是住院、由谁诊断，都应立即开始，并尽快安排影像。】

【要点解读：如果患者出现DAPT相关不良反应，处理原则是：氯吡格雷在前7天减少卒中的效果最为确切，因此若副作用较轻，建议至少坚持用药7天。对于可耐受的轻微不良反应，不应过早停药而错失最关键的保护窗口。】

【要点解读：关于剂量，研究未做头对头比较，但可作如下参考：氯吡格雷负荷300毫克、维持75毫克每日较为合理，因POINT试验使用更高负荷量时出血略增；阿司匹林75到325毫克均可，部分医生倾向低剂量以减少伤害，也可参考按体重给药的新证据。】

【要点解读：DAPT有明确边界。它不适用于严重卒中，因其颅内出血风险高；对于NIHSS 3到10分的中度卒中、无论是否溶栓，获益与风险仍不确定；低风险TIA使用双抗的利弊也缺乏证据。最佳起始与维持剂量同样是待解问题，临床需个体化判断。】

【要点解读：总结一下核心要点：目标人群是高危TIA与轻型卒中；在排除出血后24小时内启动DAPT；氯吡格雷负荷300毫克、维持75毫克，阿司匹林75到325毫克；疗程严格控制在10到21天，之后转单药；绝对获益为90天再发卒中降1.9%，同时需警惕颅外出血。把这条路径落到临床，才能真正降低早期复发风险。】

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