【849】产后出血教学查房-2026.ppt

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一、病例介绍

• 基本信息
• 女，32 岁，孕 40 周 + 3，G2P1，阴道分娩一巨大儿，体重 3850g
• 产后 1 小时阴道大量出血，伴头晕、心悸
• 现病史与处理
• 产程顺利，胎盘完整娩出，产后子宫收缩差、质软、轮廓不清
• 1 小时出血量约 1200ml，后续累计达 1500ml，进入失血性休克早期
• 即刻处理：子宫按摩、缩宫素静滴、卡前列素氨丁三醇宫体注射、开放静脉通路、留置导尿
• 既往史与高危因素
• 既往经阴道分娩，有产后宫缩乏力病史
• 本次高危因素：经产妇、巨大儿、既往宫缩乏力史
• 体格检查
• 精神萎靡、面色苍白、四肢湿冷，血压 80/45mmHg，心率 125 次 / 分，休克指数 1.56
• 宫底脐上 2 指，子宫质软，按摩后短暂变硬，无软产道损伤及胎盘残留
• 辅助检查
• 血红蛋白下降，纤维蛋白原降低，PT、APTT 延长，D - 二聚体升高
• 提示急性失血性贫血、DIC 早期
• 初步诊断
• 产后出血（子宫收缩乏力）
• 失血性休克
• 急性失血性贫血
• DIC 早期
• 病因分析（4T）
• 主要病因：宫缩乏力（Tone）
• 排除：产道损伤（Trauma）、胎盘因素（Tissue）
• 继发：凝血障碍（Thrombin）

二、互动讨论要点

• 失血性休克复苏
• 原则：早期、快速、足量，恢复有效循环血量
• 目标：收缩压≥90mmHg，心率＜100 次 / 分，尿量≥30ml/h，休克指数＜1.0
• 容量复苏液体选择
• 晶体液：首选，快速输注，用于初始扩容
• 胶体液：二线，扩容效率高，注意肾损伤风险
• 血液制品：大量失血时启动，补充红细胞、凝血因子等
• 止血措施阶梯
• 一线：药物治疗，缩宫素、卡前列素氨丁三醇、氨甲环酸
• 二线：保守操作，子宫按摩、Bakri 球囊填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉结扎
• 三线：挽救性手术，子宫切除术
• 大量输血方案（MTP）
• 启动指征：出血量≥2500ml、持续活动性出血、血流动力学不稳定、DIC 早期
• 配比：红细胞：血浆：血小板 = 1:1:1
• 监测：每 30-60 分钟复查血常规、凝血、血钙、血气
• DIC 识别与处理
• 识别：ISTH 评分，血小板、纤维蛋白原下降，PT 延长，D - 二聚体升高
• 处理：去除病因止血，补充凝血因子，抗纤溶治疗，禁用肝素
• 病情恶化处理
• 保守治疗无效、出血量＞2000ml、DIC 确诊、休克加重，立即行子宫切除术

三、产后出血知识复习

• 定义
• 早期：胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩≥500ml，剖宫产≥1000ml
• 晚期：胎儿娩出后 24 小时至 6 周出血
• 临床定义：伴血流动力学不稳定或血红蛋白显著下降即为产后出血
• 流行病学与危险因素
• 全球孕产妇死亡首要原因，可预防比例 70-90%
• 高危因素：高龄、多产、既往 PPH 史、巨大儿、多胎、产程延长等
• 四大病因（4T）
• 宫缩乏力（Tone）：70-80%，最常见
• 产道损伤（Trauma）：10-20%
• 胎盘因素（Tissue）：10%
• 凝血障碍（Thrombin）：约 1%
• 失血量评估
• 方法：称重法、容积法、休克指数（心率 / 收缩压）
• 休克指数＞1.0 提示中度失血，＞1.5 提示重度失血
• 预防措施
• 产前：筛查高危、纠正贫血、备血
• 产时：AMTSL 积极处理第三产程，预防性用宫缩剂、控制性牵拉脐带、产后子宫按摩
• 治疗阶梯
• 药物→保守手术→介入→子宫切除
• 黄金 1 小时与 MDT 协作
• 0-15 分钟：识别、呼救、启动 MTP
• 15-30 分钟：药物止血
• 30-60 分钟：保守 / 介入手术
• ＞60 分钟：挽救性手术
• 团队：产科、麻醉、输血科、介入科、ICU、检验
• 黄金五步法
• 快速识别、立即呼救、积极止血、循环复苏、全面监测

四、总结

• 核心病因：宫缩乏力为最主要原因，按 4T 快速评估
• 止血流程：阶梯式递进，及时升级治疗手段
• 输血管理：MTP 按 1:1:1 配比，及时监测与补钙
• DIC 处理：止血为核心，补充凝血因子 + 抗纤溶
• 休克评估：休克指数早于血压预警失血

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