溺水急救指南2024版丨ppt
- 2026-04-01 00:40:08
一、概述
溺水现状：全球每年约有 236,000 人死于溺水，且该数字被认为低估了真实情况。
溺水影响：对年轻人影响尤其严重，会对患者、家庭和社会产生深远的个人、情感和经济后果。
指南目标：通过改进治疗和预防来减轻溺水负担，提出公认的溺水术语，回顾和评估院外及紧急医疗机构中溺水患者紧急救治文献，特别关注野外环境。
制定依据：在证据很少或不确定时，依靠野外和急救医学从业者小组的经验和知识提出建议。
指南更新情况：为第二次更新，原指南 2016 年发布，2019 年首次更新。
二、方法
内容审查：作者审查原始文档的每个部分，以确定更新的相关性和需要。
文献检索：2018 年至 2022 年期间发表的文章通过 PubMed、MEDLINE 和 Google Scholar，使用适合每个主题的关键字搜索来识别。
文献评估：对随机对照试验、观察性研究、病例系列和评论文章进行审查和证据评估，无法获得全文的摘要被排除。
建议来源：若没有发现相关研究，建议基于专家组的临床经验和判断。
分级方案：使用更新的 2018 年美国胸科医师学会分类方案进行分级，该方案与 2023 年开始的所有其他野外医学会临床实践指南一致。
三、术语
溺水标准定义：根据 2002 年世界溺水大会的定义，是 “由于浸没或浸入液体而导致呼吸障碍的过程”。
溺水结果：受报告心脏骤停数据的乌特斯坦风格启发，标准定义仅允许 3 种结果：非致命性溺水（有或没有发病）和致命性溺水。
“浸没” 与 “浸入” 的区分：“浸没” 指气道高于水面的情况；“浸入” 指气道在水下的情况。浸没冷水中可能导致体温过低；在任何水温下浸入都可能导致溺水。
禁用修饰词：近溺水、湿溺水、干性溺水、主动溺水、被动溺水、咸水溺水、淡水溺水或二次溺水，因与人类溺水病理生理学相关的数据表明这些修饰因素无效，且定义含糊不清。
使用标准定义的意义：使医生、数据收集实体、研究人员和政策制定者之间的沟通更一致；更好地反映溺水的真实发生率、患病率和后遗症；改善临床对话和管理；促进公众对溺水及其管理的正确理解。
四、流行病学
高风险人群：全球范围内，1-4 岁儿童是溺水风险最高的年龄组，主要原因是无意落入水中；其次是自然水体中的青少年和年轻人。
不同国家溺水数据：
国家类型 数据情况 美国 2005-2014 年，平均每年有 4012 人溺水死亡，另有 658 人因划船死亡；2021 年，因划船死亡的人中 81% 是溺水造成的；尽管溺水发生率随时间逐渐下降，但仍是 1-4 岁儿童伤害相关死亡的主要原因；2010 年，有 12900 人因溺水到急诊室就诊，其中 20% 的患者入院治疗；2011-2022 年，估计每年平均有 8061 人次因非致命溺水去急诊室就诊；致命溺水中 53% 的男性和 26% 的女性发生在自然水体中 低收入和中等收入国家 全球 90% 以上的溺水死亡发生在这些国家，且由于报告系统不发达，真实情况被大大低估；天然水源往往无处不在且缺乏进入壁垒；以孟加拉国为例，致命溺水率为每 10 万人 15.8 例，非致命溺水率为每 10 万人 318.4 例 时间与场景特点：与工作日相比，周末发生溺水死亡的可能性高出 48%；自然水体是部分人群溺水的高发地；溺水统计数据不包括他杀、自杀以及交通、洪水等自然灾害造成的死亡。
非致命溺水情况：高收入国家对溺水负担的报告不充分，多数研究仅关注致命溺水；国际上，非致命溺水的负担更难估计。
五、救助溺水病人
到达患者身边的救援：
救援人员安全至关重要，水生环境物理特征差异大，需不同设备和技术培训。
未经训练人员应在不进入危险条件下救援，如用桨等伸向患者、投掷漂浮物等。
经过训练人员应根据自身培训水平等操作，仅接受过特定培训的人员才能进入水中救援。
关于水上安全装置，正确使用需结合基本知识和定期练习，没有足够证据推荐特定救援设备，若有专门设备，参与者应熟悉其位置和用途，指派经培训人员使用。
水下车辆中的患者救援：
流行病学特点：水下车辆被困和溺水造成的死亡通常不被归类为溺水死亡，10% 的溺水死亡可能因被淹没的车辆困住造成，内陆洪水情况下，多达 10% 的机动车碰撞事故导致溺水死亡。
高死亡率原因：“当局” 对车辆下沉特征描述不充分，经常提供矛盾和不充分的建议，公众对如何逃生的认识较差。
有问题的逃跑做法及错误认知：让乘客舱充满水等做法没有证据支持；超过一半的公众认为被困在水下车辆中时留在车内最安全，该建议错误。
正确的逃生时间与方法：最佳时间是初始漂浮阶段，最好在入水后最初 30 秒 - 2 分钟内；遵循 SWOC 流程：解下安全带、打开车窗、立即出去、儿童优先；其他要点包括快速开启的电动车窗应能工作，必要时在水位上升冲击车窗前打破车窗，帮助儿童应从年龄最大到最小、在成人之前。
车辆在流动水中的逃生建议：打开车天窗以便出口（仅当水位低于车窗水平时），从车天窗出去能增加爬上车顶等待救援的机会。
六、溺水复苏
水中复苏（IWR）：
定义：尝试为仍在水中的溺水患者提供通气，不适用于胸外按压。
发展历程：1976 年首次被描述成功使用，1980 年有基于模型的可行性研究，2004 年第一项显示患者积极结果的临床研究发表。
研究结果：巴西救生员的回顾性分析显示接受 IWR 的患者生存率和神经系统结果显著改善；后续研究发现 IWR 增加整体救援时间等；比较研究显示救生员使用 IWR 时救援时间缩短，肺部误吸量减少；证据有限，国际复苏联络委员会即将提出正式建议。
使用建议与注意事项：仅当经过培训的救援人员确定自身安全等条件时可考虑使用，需保持自身安全并随时停止；船上心肺复苏可行，建议救援人员足够安全时进行；需注意安全和传染病预防，使用屏障装置。
初步复苏：
核心问题：低氧血症在溺水病理生理学中起核心作用，最初的复苏应侧重建立和维持呼吸道通畅并提供最高浓度的氧气。
不同人群的复苏建议：非专业救援人员，仅按压 CPR 仅限未接受全面培训的旁观者使用；婴儿和儿童，旁观者心肺复苏包括按压和通气；专业救援人员，应在开始胸外按压之前强调气道和正压通气呼吸的优先顺序。
氧合：很少有大规模研究评估不同气道辅助设备的作用；理想的人工呼吸包括补充氧气和正压输送装置，若无法补充氧气，任何氧气输送都比没有好；声门上气道的人体模型研究显示救生员可成功插入，但存在问题，若未能实现足够的胸部上升，应使用 BVM 或其他方法；BVM 使用较复杂，需基于能力的培训计划。
自动体外除颤器（AED）：
溺水患者心律特点：脑缺氧是主要发病原因，通常先出现窦性心动过速，然后是心动过缓等，心室颤动发生率不到 10%。
使用建议与依据：在潮湿环境中使用 AED，只要电极片牢固放置且施救者不直接接触患者，不会增加风险；不建议在溺水复苏的最初几分钟内使用 AED，解决氧合和通气问题后，应在复苏期间使用，潮湿环境中不禁止使用。
腹部冲击：溺水是水阻塞气道造成脑缺氧，亨利・海姆利希医生主张初始治疗使用腹部冲击遭质疑，因会延迟通气，上呼吸道被水或呕吐物堵塞应通过标准吸引技术清除，若因食物等噎住，适用清除气道异物阻塞的标准指南。
颈椎注意事项：
研究现状：院前医学对常规脊柱固定的实用性等存在讨论和研究质疑。
溺水患者颈椎损伤情况：发生率较低（0.5% 至 5%），大多数与高处跳水有关，无明显外伤迹象等的患者，脊柱受伤风险较低。
处理建议：集中于限制脊柱运动的治疗策略可能分散救援人员对氧合和通气的注意力，建议制定或审查机构方案时查阅最新的野外医学会实践指南。
低温水相关处理注意事项：
关系：水在约 33°C 时呈热中性，大多数患者在低于此温度的水中溺水，故伴有体温过低的情况并不少见。
体温影响：溺水主要生理问题是大脑缺氧，身体温度低于正常时，大脑可承受更长时间的缺氧；让病人保持适度凉爽或加热到适度凉爽可能有益或至少无害；中度至重度体温过低应纠正。
建议：除启动基本的变暖措施外，低温治疗细节超出指南范围，鼓励查阅最新版本的相关指南。
七、复苏后管理
氧合 / 通气：
机械通气：没有文献比较针对溺水患者的院外或院内机械通气策略，建议采用与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者相似的肺保护性通气策略，存在局限性。
无创正压通气：已在院外环境中成功使用，适用于自主呼吸的患者，对精神状态改变的患者应谨慎使用，研究显示接受其治疗的患者有一定优势，使用受患者精神状态和配合能力限制。
诊断放射学检查：不建议常规进行初始胸片和头部 CT 检查，胸片可能有助于追踪患者病情变化，初始头部 CT 正常对溺水患者没有预后价值，除非临床状态发生变化，否则不建议对清醒且警觉的溺水患者常规使用神经影像学检查。
实验室检查：20 世纪 60 年代的犬类研究有相关发现，但目前尚无研究发现溺水患者存在临床意义的电解质或血液学异常；对有低氧血症等证据的患者进行动脉血气检测可能有助于指导呼吸干预，对精神状态无法对复苏做出反应等患者，应考虑相关实验室检测。
其他治疗：
抗生素：尽管吸入水中的微生物可能导致肺炎，但尚无研究表明经验性使用抗生素有益处，应在初次复苏后根据相关检测结果决定使用，野外无法检测时，针对持续出现的与肺部感染相符的症状开始治疗。
皮质类固醇：历来用于溺水患者，但没有足够的证据支持对溺水患者进行经验性皮质类固醇给药。
有针对性的温度管理：轻度治疗性低温对某些心脏骤停患者有益，2002 年世界溺水大会有相关建议，文献有支持和不支持的情况，目前尚无前瞻性研究比较，没有足够的证据鼓励或阻止溺水患者诱导或维持 TTM。
八、野外处置
停止水上救援和复苏工作：
决策考虑因素：需考虑可用资源、救援人员面临的风险以及团队 / 志愿者的安全，最重要的结果预测因素是淹没的持续时间。
预后相关证据：浸入时间超过 30 分钟（水温 > 6°C）或 90 分钟（水温 <6°C）预后很差，有例外情况但为个例；>10 分钟的浸没时间与严重神经功能障碍的死亡率或生存率增加相关等。
推荐建议：根据资源情况，当已知浸水时间超过相应限度时，建议停止救援并转入尸体回收操作，连续心肺复苏 30 分钟后建议停止复苏；若救援队安全受威胁，建议停止救援工作；资源充足且安全时，搜救期结束后可继续尸体恢复工作。
撤离决定：
决策依据：大型回顾性研究及儿科研究显示，临床失代偿多发生在观察的最初几个小时内。
推荐建议：有特定症状的伤者建议立即疏散；无症状（轻微咳嗽除外）且肺部听诊正常的伤者可从现场释放，需有人陪伴监测；症状轻微、精神状态正常的伤者建议观察 4-6 小时，有失代偿证据需立即疏散；疏散中伤者 4-6 小时内无症状可取消进一步疏散。
九、急诊科的处置
相关研究结果：前瞻性研究和回顾性审查显示，观察 4-6 小时后，精神状态正常、呼吸功能恢复正常且无恶化的患者可安全出院；住院儿科患者回顾性审查及相关研究有相似结论。
推荐建议：经过 4 至 6 小时的急诊观察后，对于精神状态正常、呼吸功能已恢复正常且未观察到呼吸功能进一步恶化的溺水患者，出院是合理的。
十、预防
参与者筛选：
高风险疾病：冠状动脉疾病、QT 间期延长综合征、自闭症和癫痫症与高于正常水平的溺水和溺水死亡率有关。
筛查重点：参与前筛查应侧重于发现任何可能损害决策、身体能力以及溺水时游泳能力的医疗或身体状况，包括自发性晕厥病史、劳力性晕厥病史和心源性猝死家族史。
筛查工具现状：目前没有可靠的筛查工具来评估心脏传导障碍，但筛查心电图和心源性猝死家族史可以帮助临床医生区分相关患者。
推荐建议：建议相关患者了解溺水风险增加的情况及降低风险的步骤；鉴于癫痫患者溺水率极高，建议其在没有直接监督的情况下不要游泳。
游泳能力：
常识与争议：优秀的游泳运动员且能就水安全做出适当决定的人溺水可能性较低，但学习相关技术和技能的最佳年龄及 “游泳” 或 “生存游泳” 的定义等存在争议。
儿童游泳能力发展：美国儿科学会建议大多数 1 岁以上的儿童将从游泳课程中受益，1 岁以下儿童因发育原因不太可能受益；儿童通常在 2-4 岁时发展游泳运动技能，大多数在 4.5 岁时具备游泳能力，到 5-6 岁可掌握自由泳。
游泳能力标准：25m（82ft）的距离已被国际救生机构和孟加拉国大型人口研究采用，作为将游泳作为预防溺水工具的标准。
特殊环境注意事项：只有在针对特定水生环境的游泳技术进行重点指导后，才能接触独特的水生环境。
推荐建议：建议所有参加水中或水边活动的人员至少应具备足够的经验和身体能力，能够将头保持在水面以上、踏水并前进 25m (82 英尺）。
个人漂浮装置：
装置类型：包括救生衣、手动或自动充气系统、氯丁橡胶潜水服等，其中救生衣是唯一具有伤害预防数据的设备。
相关数据：据美国海岸警卫队，2019 年共有 613 人因划船而死亡，其中 79% 是溺水，86% 的溺水事件中未穿救生衣；三项回顾性研究发现救生衣的使用与划船事故死亡率降低之间存在关联。
推荐建议：建议参与者在划船或参加任何推荐使用救生衣的水上运动时穿戴符合当地监管规范的正确安装的救生衣。
饮酒：酒精是导致溺水死亡的已知因素，2017 年是导致划船相关死亡的主要原因，2004 年的一项审查发现，30% 至 70% 的溺水死亡者血液中酒精含量可检测到，其中 10% 至 30% 的死亡直接归因于饮酒。建议在水上活动之前和期间避免饮酒和其他有毒物质。
救生员：目前没有关于救生员在探险或野外旅行中的效用的具体同行评审研究；2001 年疾病控制和预防中心工作组报告建议在开放水域配备救生员以预防溺水；2021 年美国救生协会报告有相关数据。国家认可的救生员认证机构对于每名参与者配备的救生员人数没有具体指导方针。建议所有在水生环境中或附近活动的团体考虑水安全，在高风险环境或大型群体中，考虑配备接受过技术救援培训和适当救援设备的人员。
十一、特殊情况：冷水生存
冷水浸泡的 4 个阶段及风险：
第一阶段：冷休克反应，表现为持续 30-90 秒的喘息和过度换气，若此阶段头部浸没，可能导致立即误吸和溺水。
第二阶段：冷失能，因肌肉和神经纤维的冷却导致虚弱和不协调，仅浸没几分钟后无力感可能明显，10 分钟或更长时间后发展为丧失能力。
第三阶段：体温过低，对于未穿着特定热防护服的成年人，可能需要 30 分钟或更长时间才会发生，若可以漂浮，只能存活相应时间，且期间若波浪覆盖气道，可能会发生溺水。
第四阶段：救援崩溃，可能在救援之前、期间或救援后不久发生，因抢救导致精神放松和肾上腺素水平突然降低等引起，症状从虚脱到晕厥直至死亡。
冷水生存的关键要素：自救时间限制，人在疲劳和丧失能力之前的自救时间有限；提高生存可能性的方法包括配备适当装备、接受相关训练、浸水时根据水温着装；现有研究存在局限性。
浸入水中后的关键决策与行动：
重要决策：评估是否存在任何潜在的直接生命威胁；决定是游到安全地带还是等待救援。
等待救援时的行动：调整身体位置以保护主要热量损失区域，采取热逃逸减少位置；采取拥挤的形式集体浸泡；限制游泳或踩水，穿救生衣，尽量露出水面，用绳索固定身体或衣服，注意长时间暴露的影响。
游向安全地带时的行动：应对冷休克，集中精力保持冷静并控制呼吸；确定方位后，有效游泳距离可能远少于 10m，意识最多可达 1 小时（假设穿着合适的救生衣）。
十二、结论
溺水是一个结果范围从无发病到严重发病直至死亡的过程。
溺水而幸存的人无论是否发病，都应被描述为非致命溺水；那些没有幸存的人应该被描述为溺水身亡。
治疗最重要的方面是通过向大脑提供氧气来逆转脑缺氧。
溺水预防策略是有效的，应该得到彻底规划。
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