用药安全是临床工作的底线，今天我们通过一例给药错误的不良事件，做一次完整的 RCA 根因分析，一起探讨如何规避这类问题。

这次的不良事件，起因是患者取药后，药品包装盒上有两个重叠的用法标签，正确标签被覆盖，导致患者服药剂量错误。发现问题后，我们第一时间成立了 RCA 分析团队，通过事件调查、IDT 决策树判断、严重程度矩阵分析，确定这是一起需要重点整改的系统类问题，而非个人刻意行为。

通过层层追溯，我们找到了问题的近端原因：标签书写粘贴不规范，四查十对制度未严格执行，药师未做好用药交代，患者也缺乏有效的用药指导途径。深挖根本原因，核心还是制度流程不完善、发药系统老旧、药师培训考核不到位、门诊环境工作量大等多重因素叠加。

针对这些问题，我们制定了立行立改的措施，规范标签粘贴标准，要求药师重新学习四查十对流程，对特殊用药必须做好口头交代。同时，也拟定了长期的改善方案，完善药品调剂规范，升级发药信息化系统，加强药师的专业培训和日常督查，优化门诊发药的工作环境。

给药错误无小事，每一次不良事件都是一次警示。通过 RCA 根因分析，找到问题的核心症结，从制度、系统、人员、环境多方面整改，才能真正筑牢用药安全的防线，守护患者的生命健康。

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