【765】急性心肌梗死教学查房.ppt

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一、教学目标

（一）知识目标

1. 掌握急性 STEMI 诊断标准、Killip 危险分层
2. 理解再灌注治疗（PCI 与溶栓）选择依据
3. 熟悉心梗后并发症识别与处理
4. 掌握冠心病二级预防 ABCDE 方案

（二）技能目标

1. 规范心血管查体，掌握心界叩诊、心脏听诊、肺部啰音判断
2. 掌握急性心梗心电图阅读、定位及罪犯血管判断
3. 掌握抗凝、抗血小板、ACEI、β 受体阻滞剂使用指征与剂量调整

（三）思维目标

1. 建立胸痛鉴别诊断临床思维，识别高危患者
2. 理解再灌注损伤与心肌保护的辩证关系
3. 树立急性期救治到长期慢病管理的全周期理念

二、病例介绍

（一）基本信息

1. 男性，56 岁，出租车司机
2. 主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗 2 小时

（二）现病史

1. 2 小时前无诱因出现胸骨后疼痛，向左肩放射，伴大汗、恐惧、恶心呕吐
2. 含服速效救心丸无缓解
3. 院前吸氧、监护，心电图提示急性前壁心梗
4. 嚼服阿司匹林 300mg、替格瑞洛 180mg，送胸痛中心

（三）既往史

1. 高血压 10 年，未规律服药，停药 2 个月
2. 2 型糖尿病 5 年，控制不佳
3. 血脂异常多年，未治疗
4. 吸烟 30 年，每日约 2 包
5. 家族史：父亲因心肌梗死去世

（四）体格检查

1. 生命体征：P 96 次 / 分，R 22 次 / 分，BP 150/95mmHg（右）、140/90mmHg（左）
2. 急性痛苦面容，烦躁，全身湿冷
3. 心音低钝，双肺呼吸音清

（五）辅助检查

1. 心电图：V1-V6 导联 ST 段弓背向上抬高
2. 心肌标志物（hs-cTnI、CK-MB、Myo）升高
3. 白细胞、中性粒细胞比例升高
4. 血糖 14.5mmol/L
5. 胸片无肺淤血

（六）初步诊断

1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死（广泛前壁）
2. 高血压病 2 级（很高危）
3. 2 型糖尿病

（七）诊断依据

1. 典型缺血性胸痛＞20 分钟，药物不缓解
2. 相邻导联 ST 段弓背向上抬高
3. 心肌标志物显著升高
4. 多重冠心病危险因素

（八）鉴别诊断

1. 与主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎鉴别
2. 依据胸痛特点、心电图、特异性检查区分

三、病情演变

（一）第一阶段：急诊科到导管室前（0-30 分钟）

1. 确诊 STEMI，符合急诊 PCI 指征
2. 签署知情同意，双联抗血小板 + 肝素抗凝
3. 开通静脉，备好除颤仪

（二）第二阶段：介入手术室（发病约 3 小时）

1. 造影：左前降支近段完全闭塞
2. 植入支架，血流恢复
3. 术中室速、低血压，予电复律、胺碘酮、多巴胺纠正

（三）第三阶段：CCU 监护（术后 24-48 小时）

1. 术后胸痛缓解，ST 段回落＞50%
2. 12 小时心肌酶达峰后下降
3. 24 小时出现心衰（Killip Ⅱ 级），利尿、扩血管治疗
4. 48 小时心脏超声示左室前壁运动减弱，LVEF 45%

四、病例讨论要点

（一）院前急救与早期处理

1. 嚼服阿司匹林 + 替格瑞洛：双联抗血小板负荷量，快速抑制血栓扩展
2. 早期执行 MONA 原则：吗啡、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林
3. 注意：吗啡抑制呼吸；右室梗死、低血压禁用硝酸甘油

（二）再灌注策略选择

1. 首选 PCI：发病＜12 小时，120 分钟内可完成，再通率高、出血低
2. 无 PCI 条件且转运＞2 小时：发病＜3 小时先溶栓再转诊；＞3 小时仍转运 PCI

（三）并发症处理

1. 术中室速、低血压：再灌注心律失常 / 无复流，药物 + 必要时球囊扩张
2. 术后心衰：Killip 分级指导治疗，利尿扩血管，稳定后加用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂

（四）二级预防与人文沟通

1. 出院执行 ABCDE 方案
2. 急性期控制高血糖，避免低血糖
3. 关注心理与职业康复，避免重体力劳动

五、核心知识回顾

（一）病理生理机制

1. 斑块破裂 / 侵蚀
2. 血小板聚集、血栓形成、血管闭塞
3. 心肌缺血＞20-30 分钟发生不可逆坏死
4. 出现心电及心功能异常

（二）再灌注治疗对比

1. 直接 PCI：再通率＞90%，D2B＜90 分钟，首选
2. 静脉溶栓：快速简便，再通率 70%-80%，D2N＜30 分钟，用于无法及时 PCI 者

（三）STEMI 救治流程

1. 首次医疗接触 10 分钟内完成 12 导联心电图
2. 按条件选择 PCI 或溶栓
3. 术后 CCU 监护，规范用药，监测并发症

（四）药物治疗

1. 抗血小板：阿司匹林 300mg 负荷，后续 100mg 维持；替格瑞洛 180mg 负荷，后续 90mg bid
2. 抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐芦定
3. 调脂：他汀足量，LDL-C＜1.8mmol/L，高危可加 PCSK9 抑制剂
4. 其他：β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂

（五）二级预防 ABCDE

1. A：抗血小板、ACEI/ARB
2. B：β 受体阻滞剂、控血压
3. C：戒烟、控胆固醇
4. D：饮食、控血糖
5. E：运动、教育

六、指南更新与总结

（一）2025 ACC/AHA 指南更新

1. STEMI PCI 术后双联抗血小板延长至 15 个月
2. 合并糖尿病 ACS 优先用 PCSK9 抑制剂
3. 心源性休克可选微轴流泵，不常规用 IABP
4. 稳定患者非罪犯血管可同期 / 分期 PCI
5. 高龄普拉格雷减量

（二）总结

1. 时间就是心肌，时间就是生命
2. 快速诊断，尽早再灌注，首选 PCI
3. 以抗栓、调脂、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 为基石
4. 规范救治与长期管理，兼顾身心与社会康复

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