压疮预防及护理-PPT模板-分享:循证实践与个体化干预

一、风险评估要全面精准

风险评估是压疮预防的第一道防线，也是护理决策的基础。Braden评估量表是最常用的风险识别工具，包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度。评分≤14分提示高危风险，需要启动预防措施。但风险评估不是简单的评分，需要结合临床实际情况进行综合判断。

评估时机要科学合理。入院8小时内完成首次评估，重症患者、手术后患者、长期卧床患者要重点评估。病情变化时及时重新评估，评估结果要动态更新。评估频次要根据风险等级确定，高危患者每班评估，中危患者每日评估，低危患者每三日评估。

评估要超越评分工具。Braden评分是辅助手段，不能完全依赖。高龄、肥胖、营养不良、失禁、糖尿病、循环功能障碍等患者，即使评分在临界值，也应高度重视。评估要结合患者的整体状况，识别潜在风险因素，避免漏判误判。

二、预防措施要精准施策

翻身减压是预防压疮的核心措施。传统的每2小时翻身一次是基本要求，但更要关注翻身的质量。翻身时要避免拖拉拽，减少摩擦力和剪切力的损伤。翻身角度以30度为宜，避免90度侧卧导致骨隆突处受压。使用翻身枕、减压垫等辅助工具，维持体位稳定。对于特殊情况，如血流动力学不稳定的患者，可适当延长翻身间隔，但需增加皮肤检查频次。

皮肤护理是预防的基础环节。保持皮肤清洁干燥是基本原则，但过度清洁会破坏皮肤屏障。选择pH平衡的清洁剂，水温控制在37-40℃，避免热水刺激。清洁后要彻底擦干，特别关注皮肤皱褶处。失禁患者要使用隔离保护剂，防止尿液、粪便浸渍皮肤。皮肤状况要每日检查，早期识别压力损伤征象。

营养支持常被忽视但至关重要。营养不良会延缓伤口愈合，降低皮肤抵抗力。营养师要早期介入，评估患者的营养状况。蛋白质是皮肤修复的重要原料，维生素A、C、锌是伤口愈合的关键营养素。肠内营养优先于肠外营养，早期营养支持能够改善预后。

三、压疮分期与针对性干预

1期压疮表现为局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑。此时重点是解除压迫，改善局部血液循环。可使用透明敷料或水胶体敷料保护皮肤，避免进一步损伤。要加强翻身频次，评估并消除导致压疮的危险因素。

2期压疮涉及真皮层，表现为部分皮层缺失。伤口基底呈粉红色或红色，可能有血清性水疱。处理重点是保护创面、促进愈合。选择合适的敷料是关键，水胶体敷料适合浅表创面，泡沫敷料适合渗出较多的创面，藻酸盐敷料适合深度较深且有渗出的创面。保持伤口湿润环境，但避免过度浸渍。

3期及4期压疮深度较重，涉及皮下组织甚至肌肉、骨骼。3期压疮全层皮肤缺失，可见皮下脂肪；4期压疮全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、骨骼。此类压疮需要多学科协作，彻底清创是基础，但清创前要评估患者的全身状况。疑似深部组织损伤时要密切观察，避免不当干预导致病情恶化。

不可分期压疮是指全层皮肤和组织缺失，但由于被腐肉或焦痂覆盖，无法确定实际深度。此时需要清创后才能准确分期。焦痂是稳定干痂，可作为天然生物敷料；腐肉是松软坏死组织，需要清除。清创决策要慎重，清创方法要选择合适。

四、多学科协作是成功关键

压疮的治疗护理不是护理人员的单打独斗，需要多学科团队的密切协作。营养师评估营养状况，制定营养支持方案；医生评估全身状况，控制基础疾病；康复师制定康复计划，促进功能恢复；伤口专科护士评估伤口，选择合适的敷料和治疗方案。

伤口评估是多学科协作的基础。伤口评估要系统全面，包括位置、大小、深度、渗出液、基底颜色、边缘状况、周围皮肤等要素。评估结果要记录完整，便于追踪伤口愈合进程。评估工具如压疮愈合评估量表（PUSH）能够量化评估结果，为治疗方案调整提供依据。

清创方法要科学选择。自溶性清创使用水胶体敷料，适用于感染风险低的伤口；酶解清创使用酶制剂，适用于坏死组织较多的伤口；外科清创使用器械，适用于感染严重或有脓肿的伤口。清创要循序渐进，避免过度清创导致损伤。