【13】异位妊娠(二).ppt

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一、诊断

（一）总体情况

1. 未流产 / 破裂时，临床表现不明显，诊断较难，需借助辅助检查，因血 hCG 检测和经阴道超声检查应用，多数可早期确诊
2. 流产 / 破裂后，诊断多无困难，诊断不明确时，观察到阴道流血淋漓不断、腹痛加剧、盆腔包块增大、血红蛋白下降有助于确诊

（二）具体检查方式

1. 超声检查

• 对异位妊娠诊断必不可少，能明确部位和大小
• 经阴道超声准确性高于经腹部超声，是可疑患者首选
• 声像特点：宫腔内无孕囊；宫旁探及异常低回声区且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动可确诊；宫旁探及混合回声区且直肠子宫陷凹有游离暗区高度怀疑
• 注意：宫外未探及异常回声不能排除异位妊娠；需与子宫内假孕囊鉴别；直肠子宫陷凹积液不能作为诊断依据
• 与血 hCG 测定结合，诊断帮助更大

1. hCG 测定

• 尿或血 hCG 测定对早期诊断至关重要
• 异位妊娠患者 hCG 水平较宫内妊娠低，超 99% 患者 hCG 阳性，极少数陈旧性患者呈阴性
• 血 hCG 阳性时，经阴道超声见孕囊等可明确妊娠部位；未探及孕囊或胚芽时，血清 hCG≥3500IU/L 怀疑异位妊娠，＜3500IU/L 则观察 hCG 变化，根据情况复查超声或刮宫

1. 血清孕酮测定：对预测异位妊娠意义不大
2. 腹腔镜检查

• 不再是诊断 “金标准”
• 有 3%～4% 漏诊或误诊可能
• 很少作为检查手段，更多用于手术治疗

1. 经阴道后穹隆穿刺

• 是简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血患者
• 原理是腹腔内出血易积聚于直肠子宫陷凹，可穿刺抽出
• 抽出暗红色不凝血液说明有腹腔积血，穿刺误入静脉血液放置 10 分钟左右可凝结
• 注意：腹腔内出血量少、血肿位置高或有粘连时可能抽不出血液，穿刺阴性不能排除异位妊娠；出血量多且移动性浊音阳性时可行腹腔穿刺

1. 诊断性刮宫

• 很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠鉴别及超声不能确定妊娠部位者
• 病理检查见绒毛诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠

二、鉴别诊断

对比输卵管妊娠、流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现，包括停经、腹痛、阴道流血、休克、体温、妇科检查、白细胞计数、血红蛋白、经阴道后穹隆穿刺、hCG 检测、超声检查等方面的不同

三、治疗

输卵管妊娠治疗包括手术治疗、药物治疗、期待治疗

（一）手术治疗

1. 分类：保守手术和根治手术（根据是否保留患侧输卵管）
2. 适用情况：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；异位妊娠有进展（血 hCG＞3000IU/L 或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；随诊不可靠；药物治疗禁忌证或无效；持续性异位妊娠
3. 保守手术

• 适用人群：有生育要求的年轻女性，尤其对侧输卵管已切除或有明显病变者，近年因早期诊断率提高，应用增多
• 术式选择：伞部妊娠行挤压术，壶腹部妊娠行输卵管切开术，峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合
• 术后问题（持续性异位妊娠）：发生率约 3.9%～11.0%，术后需每周复查血 hCG 至正常，若 hCG 不降或升高、术后 1 日未降至术前 50% 以下、术后 12 日未降至术前 10% 以下可诊断，给予甲氨蝶呤（MTX）治疗，必要时再手术，术前 hCG 过高、上升过快或输卵管包块过大易引发

1. 根治手术

• 适用人群：无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者，对侧输卵管正常者可行患侧输卵管切除术
• 重症处理：纠正休克同时切除输卵管，酌情处理对侧输卵管
• 输卵管间质部妊娠处理：争取破裂前手术，做宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫，有生育要求且病情允许可行开窗取胚术
• 手术方式：多在腹腔镜下完成，生命体征不稳定时需快速进腹手术，腹腔镜手术住院日短、术后康复快

（二）药物治疗

1. 核心方式：化学药物治疗，适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守手术后持续性异位妊娠者，需确诊异位妊娠且排除宫内妊娠
2. 适用条件：无药物治疗禁忌证；输卵管妊娠未破裂；输卵管包块直径＜4cm；低血清 hCG 水平（＜5000IU/L）；无明显腹腔内出血
3. 禁忌证：生命体征不稳定；异位妊娠破裂；输卵管包块直径≥4.0cm 或≥3.5cm 伴胎心搏动；药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等
4. 用药方式：主要全身用药，也可局部用药
5. 常用药物：甲氨蝶呤（MTX），通过抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收
6. 全身治疗方案：有单剂量、二次剂量和多剂量方案，最佳方案未达成共识，单剂量方案常用 50mg/m² MTX 肌内注射
7. 局部用药：超声引导下穿刺或腹腔镜下将 MTX 直接注入输卵管孕囊内
8. 治疗监护：治疗期间用超声和血 hCG 严密监护，关注病情变化及药物毒副作用
9. 显效判断：用药后 14 日血 hCG 下降并连续 3 次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止
10. 无效处理：病情无改善或出现急性腹痛、输卵管破裂症状，立即手术

（三）期待治疗

1. 适用人群：无腹痛或轻微腹痛、病情稳定，超声提示无明显腹腔内出血，输卵管妊娠包块平均直径≤3.0cm 且无心管搏动，血清 hCG＜2000IU/L 且呈下降趋势者
2. 治疗监护：用超声和血 hCG 严密监护，关注病情变化

四、其他部位妊娠

（一）卵巢妊娠

1. 定义：受精卵在卵巢着床和发育
2. 发病率：1/（7000～50000）
3. 诊断标准：输卵管完整；异位妊娠位于卵巢组织内；异位妊娠以卵巢固有韧带与子宫相连；孕囊壁上有卵巢组织
4. 临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹痛、阴道流血；绝大多数早期破裂，极少数可妊娠至足月；破裂后致腹腔内大量出血甚至休克；术前常误诊，术中需仔细探查，切除组织需病理检查
5. 治疗方法：手术治疗，根据病灶范围选卵巢部分切除术、卵巢楔形切除术、卵巢切除术或患侧附件切除术

（二）腹腔妊娠

1. 定义：胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及子宫阔韧带以外的腹腔内
2. 发病率与风险：发病率 1/（10000～25000）；母体病死率约 5%，胎儿存活率仅 1‰
3. 分类：原发性（受精卵直接种植于腹膜等，极少见）；继发性（多源于输卵管妊娠流产或破裂，偶继发于卵巢妊娠或宫内妊娠）
4. 临床表现：有停经及早孕反应，多有输卵管妊娠流产或破裂症状后缓解；腹部增大，胎动时感腹痛；腹部检查子宫轮廓不清，易触及胎儿肢体，胎位异常，先露高浮，胎心清晰；妇科检查宫颈上移，子宫小于妊娠月份且偏于一侧，胎儿在子宫另一侧；近预产期有假分娩发动，宫颈口不扩张
5. 辅助检查：超声检查宫腔内空虚，胎儿与子宫分离等；磁共振成像、CT 有诊断帮助
6. 治疗：确诊后立即剖腹取胎儿；胎盘处理根据附着部位、胎儿存活及死亡时间决定，术后用抗菌药物预防感染，留胎盘于腹腔者定期监测

（三）宫颈妊娠

1. 定义：受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见
2. 发病率：1/（8600～12400），近年因辅助生殖技术应用发病率增高
3. 好发人群：多见于经产妇
4. 临床表现：有停经及早孕反应，妊娠很少维持至 20 周；主要为无痛性阴道流血或血性分泌物，量多少不定；检查宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，外口扩张边缘菲薄，内口紧闭，宫体正常或稍大
5. 辅助检查（超声诊断标准）：宫颈管膨胀；孕囊或胎盘位于宫颈管内；无宫内妊娠表现；可见子宫内膜线；易误诊为难免流产，动态超声监测有助诊断
6. 治疗：手术治疗选宫颈管搔刮术或吸刮术，术前需预处理降低出血风险，做好输血准备，出血不止时采取相应止血措施；血流动力学稳定者术前用 MTX 治疗，有多种用药方案，可先注 10% KCl 到孕囊内（有胎心搏动时）

（四）子宫残角妊娠

1. 核心定义：受精卵在残角子宫内着床发育，多发生于初产妇；残角子宫为先天畸形，因胚胎期米勒管融合异常致一侧发育不全
2. 妊娠发生方式：精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管与卵子结合后入残角子宫；受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管再入残角子宫
3. 临床表现：残角子宫肌壁发育不良，多数妊娠 14～20 周发生破裂，致严重内出血，症状同输卵管间质部妊娠破裂；偶有妊娠至足月，胎儿临产时死亡
4. 治疗方式：确诊后及早手术切除残角子宫，活胎需先行剖宫产

（五）剖宫产瘢痕妊娠（CSP）

1. 核心定义：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠（仅限早孕期），是剖宫产远期并发症，近年发病率上升
2. 病因：未阐明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、炎症致瘢痕有微小裂孔，受精卵运行或发育异常有关
3. 临床表现：既往有子宫下段剖宫产史，停经后伴不规则阴道流血；常误诊，误诊后人工流产可能致大出血；子宫峡部肌层薄弱，瘢痕缺乏收缩能力，流产或刮宫时易致致命性出血
4. 诊断方式：主要靠经阴道超声联合彩色多普勒，典型表现为宫腔及宫颈管内无孕囊、孕囊位于子宫峡部前壁等；三维超声、磁共振成像可提高准确性
5. 治疗方式：多数预后凶险，确诊后多建议终止妊娠

• 手术治疗：最主要手段，效果优于其他方式，根据情况选超声引导下吸宫术等
• 药物治疗：首选 MTX，多作为术前预处理，适用于不愿或不适合手术者、术后妊娠组织残留且情况稳定者
• 辅助治疗（子宫动脉栓塞术）：有效辅助手段，用于终止妊娠时大出血紧急处理或高出血风险术前预处理
• 特殊情况（继续妊娠）：患者及家属坚决要求时，需充分告知风险并严密监测，妊娠晚期多有胎盘植入，分娩前做好准备

（六）复合妊娠（HP）

1. 核心定义：宫内妊娠与异位妊娠并存的病理性妊娠
2. 发病率特点：自然发生率低，辅助生殖技术应用后明显上升
3. 诊断方式：需多学科协作，结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断
4. 治疗原则：确诊后先保证患者生命安全，个体化处理异位妊娠，改善宫内妊娠预后，术后注意围手术期及孕期管理

五、知识要点

1. 95% 异位妊娠为输卵管妊娠，典型表现为停经、腹痛、阴道流血
2. 血 hCG 测定和超声检查是主要辅助检查
3. 治疗以手术、药物、期待治疗为主，选择依据患者生命体征、着床部位、包块大小及疾病进展等

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