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概述
概念：由细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，约占所有肝脓肿的 80%。
好发人群：存在胆道系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤及免疫力低下者。
病因和病理
感染途径：
胆道：良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，是主要原因。
肝动脉：体内化脓性病变并发菌血症时，细菌经肝动脉侵入。
门静脉：如坏疽性阑尾炎等，细菌突破肠道屏障经门静脉入肝。
淋巴系统：肝毗邻器官感染病灶，细菌循淋巴系统侵入或直接扩散。
其他：开放性肝损伤、有创性治疗等，部分为隐源性感染。
致病菌：多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。
病理特点：单发脓肿可很大，多发者直径数毫米至数厘米，可融合成大脓肿。
临床表现
典型症状：
全身感染表现：寒战、高热（39～40℃），伴恶心、呕吐、食欲缺乏、周身乏力。
局部症状：肝区钝痛或胀痛（持续性），伴右肩牵涉痛；肝大，右下胸及肝区叩击痛或压痛；表浅脓肿可有右上腹肌紧张、局部触痛，巨大脓肿右季肋饱满、局限性隆起，局部皮肤红肿；严重或并发胆道梗阻时出现黄疸。
并发症：
脓肿破溃：肝右叶脓肿穿破形成膈下或右侧胸腔脓肿，左叶脓肿穿破入心包，向腹腔穿破致急性腹膜炎。
胆道出血：穿破血管和胆管壁，表现为上消化道出血。
实验室与影像学检查：
实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，转氨酶、碱性磷酸酶增高，CRP 升高，ESR 增快，慢性病程者有贫血、低蛋白血症。
影像学检查：超声为首选，定位及大小诊断率＞96%；CT 更易显示多发小脓肿；MRI 适用于可疑胆道疾病者；胸腹部 X 线可见右叶脓肿致右膈肌升高、肝影增大等。
诊断与鉴别诊断
诊断：根据感染病史、临床表现及实验室和影像学检查初步诊断，超声或 CT 引导下穿刺抽出脓液确诊。
鉴别诊断：重点与阿米巴性肝脓肿鉴别，还需与右膈下脓肿、胆道感染等鉴别。
治疗
全身支持治疗：给予充分营养，必要时输血和血浆，纠正低蛋白血症、水和电解质紊乱。
抗生素治疗：未确定病原菌时，经验性选用广谱抗生素，如三代头孢菌素联合甲硝唑，或氨苄西林、氨基糖苷类联合甲硝唑，明确细菌培养和药敏试验结果后选用敏感抗生素，需大剂量、足疗程。
经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于直径 3～5cm 的单个液化脓肿，在超声或 CT 引导下穿刺抽尽脓液并置管引流，术后用等渗盐水冲洗脓腔和注入抗菌药物，待无脓液引出、一般情况好转、脓腔缩小后拔管。
手术治疗：适用于脓肿较大、分隔较多，已穿破进入胸腔或腹腔，胆源性肝脓肿，慢性肝脓肿。手术方式为切开引流，可经腹腔镜，开腹切开引流已很少应用，术中注意隔离保护腹腔，脓腔内安置引流管，同时处理胸腔穿破、胆道感染、原发感染灶，慢性肝脓肿常需肝切除。
概念：由阿米巴原虫侵及肝脏形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，30%~40% 可无阿米巴结肠炎单独存在。
好发部位：回盲部和升结肠的原虫随肠系膜上静脉进入肝右叶，故肝右叶脓肿占绝大部分。
病因与发病机制
溶组织内阿米巴滋养体侵入肠壁，分泌溶组织酶形成肠溃疡，经肠系膜上静脉、淋巴管或直接蔓延进入肝脏，机体抵抗力弱时，原虫引起栓塞致肝组织缺血缺氧，滋养体逸出造成局灶性坏死液化，形成小脓肿并融合为大脓肿。
病理
大体病理：常为单发，1/4 多发，肝脏体积增大，脓肿大者直径可达 10cm 以上，脓腔内为红褐色、果酱样糊状物，囊壁呈破絮状外观。
组织病理：肝组织大片液化坏死，少许炎症细胞浸润，脓肿壁内可见圆形阿米巴滋养体。
症状：发病前有痢疾或腹泻史，起病较缓慢，病程较长，主要症状为肝区疼痛，可有高热或不规则发热、盗汗及其他全身症状。
体征：肝大、边缘较钝、肝区压痛和叩击痛。
并发症：可穿破至邻近器官或组织，慢性病例可合并细菌感染，出现寒战、高热症状。
辅助检查
实验室检查：急性期白细胞计数和中性粒细胞计数升高，慢性期或病情轻者可正常，白细胞计数大于 20×10⁹/L 需注意合并细菌感染，转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素升高，有贫血和低蛋白血症，粪便中可能检查到滋养体和包囊。
影像学检查：超声、CT 和 MRI 检查与细菌性肝脓肿类似，超声引导下穿刺可抽出巧克力色脓液，较黏稠，无臭，一般细菌培养阴性，脓液中滋养体检出率低。
结肠镜：可发现结肠黏膜特征性坏死性溃疡或愈合后的瘢痕，取材镜检可查到阿米巴滋养体。
免疫学检查：血清阿米巴抗原阳性见于阿米巴肝脓肿、肠阿米巴病，抗体阳性提示既往或当前感染。
诊断：与细菌性肝脓肿大致相同，若粪便中发现溶组织阿米巴，或肝穿刺获得典型脓液且找到滋养体，或抗阿米巴药物治疗有效，即可确诊。
鉴别诊断：重点与细菌性肝脓肿鉴别，还需与原发性肝癌、胆囊炎等鉴别。
非手术治疗（首选）：
抗阿米巴治疗：甲硝唑为首选，每次 0.4g，口服，每天 3 次，连续 10 天为 1 疗程；替硝唑每次 2g，口服，每天 1 次，连续 5 天为 1 疗程，重症可静脉用药；硝基咪唑类无效者用氯喹，肝肾功能不全等慎用。
脓肿穿刺：同细菌性肝脓肿。
对症支持治疗：同细菌性肝脓肿，合并细菌感染时加用相应抗生素。
手术治疗：
手术切开引流：适用于脓肿破溃入胸腹腔或邻近器官，经抗阿米巴治疗和穿刺吸脓脓肿未缩小、高热不退，继发细菌感染内科治疗不能控制，左外叶肝脓肿穿刺易损伤腹腔脏器或污染腹腔，脓肿位置较深不易穿刺者。
肝切除：指征同细菌性肝脓肿。
预后：早期诊断和系统正规治疗治愈率较高，未及时正规治疗、病情危重、有并发症或伴有其他疾病者预后较差或死亡。
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