【264】疟 疾.ppt

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一、概述与病原学

（一）核心定义

• 定义：疟原虫经按蚊传播侵入人体，先在肝细胞增殖，再侵犯红细胞引发成批溶血，导致周期性发作的寄生虫病。
• 防控现状：2021 年我国获 WHO 无疟疾认证，目前以非洲、东南亚输入性病例为主，恶性疟占比最高。

（二）病原学特征

1. 致病原：感染人类的疟原虫有间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟原虫，及人猴共患诺氏疟原虫。
2. 生活史（两阶段）：
• 人体内（无性繁殖）：子孢子经按蚊叮咬入血，侵入肝细胞发育为裂殖体（间日疟 / 卵形疟含迟发型休眠子，为复发根源）；裂殖子释放入血侵犯红细胞，经环状体、滋养体发育为裂殖体，红细胞破裂引发症状，部分发育为配子体。
• 按蚊体内（有性繁殖）：按蚊吸入配子体，经配子结合、囊合子发育形成子孢子，移行至唾液腺完成传播。
3. 发育周期：间日疟 / 卵形疟约 48 小时，三日疟约 72 小时，恶性疟 36-48 小时（不规则）。

二、流行病学

1. 传染源：疟疾患者及带疟原虫者，诺氏疟传染源为猴。
2. 传播途径：主要经雌性按蚊叮咬传播；少数经输血、胎盘垂直传播（先天性疟疾）。
3. 人群易感性：普遍易感，感染后免疫力不持久，非流行区人群感染后症状更重；妊娠妇女易发展为重症。
4. 流行特征：热带、亚热带高发，非洲撒哈拉以南地区为恶性疟主要流行区；全球年发病超 2 亿例，死亡 60 多万例，以 5 岁以下非洲儿童为主。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 症状发作：红细胞成批破裂释放裂殖子及代谢产物，作为致热原引发寒战、高热、大汗的周期性反应。
2. 重症机制：恶性疟原虫使红细胞黏附成团，堵塞微血管（脑型疟致脑组织缺氧）；大量溶血引发贫血、脾大，严重时出现黑尿热（血管内溶血致急性肾衰竭）。
3. 复发与再燃：间日疟 / 卵形疟因肝内休眠子复发；四种疟原虫均可能因血中残存疟原虫再燃。

（二）病理改变

• 核心改变：脾大（充血及网状内皮细胞增生）、肝大、软脑膜充血、脑组织水肿；反复感染者可出现脾脏纤维化。

四、临床表现

（一）潜伏期

• 间日疟 / 卵形疟 13-15 天（温带株可长达数月），三日疟 24-30 天，恶性疟 7-12 天，输血感染约 1 周。

（二）普通型疟疾

1. 典型表现：分发冷期（寒战 10-45 分钟）、发热期（高热 39-41℃，2-6 小时）、出汗期（大汗后体温骤降，2-3 小时），全程 6-10 小时；间日疟 / 卵形疟间歇期 48 小时，三日疟 72 小时，恶性疟发热不规则。
2. 不典型表现：热型不规律，非洲输入病例可伴呼吸 / 消化 / 神经系统症状，儿童、孕妇症状更不典型（孕妇易致流产，儿童可发育迟缓）。

（三）重症疟疾

• 高发人群：无免疫功能者，多由恶性疟引起。
• 核心表现：发热、意识障碍、抽搐、酸中毒、低血糖、严重贫血、肾功能损害、黄疸等；原虫密度＞5%（中国标准）提示重症风险，血小板＜50×10⁹/L 为预警指标。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1. 流行病学史：流行区停留史、输血史。
2. 临床表现：周期性寒战、高热、大汗，或不规则发热伴贫血、脾大。
3. 实验室检查：
• 病原学检查（金标准）：外周血厚 / 薄血片染色镜检疟原虫，可鉴别虫种及密度；骨髓涂片阳性率更高。
• 快速检测：疟原虫抗原检测（RDT）简便快速，核酸检测（PCR）特异度高，可鉴别虫种及耐药基因。
• 血常规：发作后白细胞正常或减少，多次发作后血红蛋白及血小板下降。

（二）鉴别诊断

• 需与急性上呼吸道感染、登革热、伤寒、钩端螺旋体病、败血症等发热性疾病鉴别，流行病学史是关键依据。

六、治疗

（一）基础治疗

• 虫媒隔离（防蚊灭蚊），发作期卧床休息；寒战时保暖，高热时物理降温为主，补足水分及营养，贫血者补充铁剂。

（二）抗疟原虫治疗

1. 药物分类与核心药物：
• 控制发作（杀红内期疟原虫）：青蒿素及其衍生物（ACT 复方制剂为首选，如双氢青蒿素 / 磷酸哌喹片）、氯喹（仅用于敏感株）、咯萘啶（抗氯喹恶性疟适用）。
• 防止复发与传播（杀肝内休眠子及配子体）：伯氨喹（需检测 G6PD 活性，避免溶血，孕妇禁用）。
2. 核心治疗方案：
• 非重症：间日疟 / 卵形疟需联用 ACT + 伯氨喹（8 日疗法）；恶性疟单用 ACT；三日疟 / 诺氏疟选用 ACT 复方制剂。
• 重症：首选青蒿琥酯静脉注射（0、12、24 小时各 1 次，至少连用 7 天），清醒后改口服 ACT。
3. 特殊人群：妊娠 3 个月内恶性疟用磷酸哌喹，中晚期按常规方案。

（三）对症治疗

• 脑水肿：甘露醇脱水，必要时用糖皮质激素；抽搐用地西泮；黑尿热需补液、碱化尿液，严重贫血者输血，急性肾衰竭需透析。

七、预防

1. 管理传染源：及时报告输入病例，根治患者及带虫者。
2. 切断传播途径：流行区用蚊帐、驱避剂防蚊，环境治理清除按蚊孳生地，室内滞留喷洒杀虫剂。
3. 保护易感人群：赴流行区者可药物预防（氯喹每周 1 次，或磷酸哌喹每月 1 次）；RTS,S 疫苗已用于非洲儿童预防恶性疟。

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