【6】胸壁、胸膜疾病.ppt

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一、先天性胸壁畸形

（一）漏斗胸（pectus excavatum）

1. 基础信息
• 定义：胸骨与肋骨向内向后凹陷，呈舟状 / 漏斗状，胸骨体与剑突交界处凹陷最深（可对称 / 不对称）。
• 发病率：占胸壁畸形 90%，最常见；男性发病率高于女性，部分有家族遗传倾向或合并先心病。
• 发病机制（假说）：肋骨生长不协调（下部生长快，向后挤胸骨）；膈肌中心腱过短（牵拉胸骨、剑突向后）。
2. 临床表现
• 婴幼儿期：轻度压迫易忽略，部分有吸气性喘鸣、胸骨吸入性凹陷（易漏诊呼吸道阻塞）。
• 共性表现：体形瘦弱，易患呼吸道感染，活动受限，活动时心悸、气短、呼吸困难。
• 体征：胸廓畸形，伴轻度驼背、腹部凸出。
3. 辅助检查与评估
• 检查项目：肺功能（青少年 / 成人：用力呼气量、最大通气量降低）；心电图（心脏顺钟向转位）；影像学（侧位 X 线：胸骨后陷、与脊柱距离缩短；胸部 CT：确诊 + 计算 Haller 指数）。
• Haller 指数：胸骨最凹陷平面胸廓横径（A）÷ 同层面胸骨后缘 - 椎体前缘距离（B）；参考值：正常 2.52，＞3.2 诊断为漏斗胸（＞3.2~≤3.25 轻度，＞3.25~3.5 中度，＞3.5 重度）。
4. 治疗原则
• 轻度：无需处理，随年龄增长多可自行矫正。
• 重度（需手术）：手术指征为影响生长发育、呼吸 / 循环功能或造成心理负担；最佳时机 2~5 岁；主流术式为微创漏斗胸矫正术（Nuss 手术），术后 2~3 年取钢板；传统术式（胸骨抬举术、胸骨翻转术等）因创伤大已少用。

（二）鸡胸（pectus carinatum）

1. 基础信息
• 定义：胸骨前凸，伴两侧肋软骨和肋骨凹陷。
• 发病率：第二常见胸壁畸形，婴幼儿期难发现，多在 5~6 岁后注意到。
• 病因（假说）：20%~25% 有家族遗传史；肋骨、肋软骨过度生长致胸骨继发畸形；可继发于胸腔内疾病。
2. 临床表现
• 轻度：无症状，不影响心肺功能。
• 重度：功能影响（胸廓前后径加长→呼吸幅度减小、肺弹性减退→气促、乏力、反复呼吸道感染、哮喘、活动耐力差）；心理影响（精神负担重、自卑）；体征（前胸壁前凸、胸廓前后径增大、驼背）。
• 辅助检查：侧位 X 线（清晰显示胸骨畸形）；胸部 CT（排查胸部及心血管合并畸形）。
3. 治疗原则
• 轻度：健身（如游泳）辅助矫正。
• 中重度：保守治疗（胸廓动力按压装置 + 锻炼，早期有效但可能复发，需长期佩戴）；手术治疗（保守无效或严重时采用，传统术式为胸骨翻转法、胸骨沉降法，主流为鸡胸微创手术（反 Nuss 手术））。

二、脓胸

（一）基础信息

1. 定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔的化脓性感染（empyema）。
2. 分类：按病理发展分急性、慢性；按致病菌分化脓性、结核性、特异病原性；按范围分全脓胸、局限性脓胸。

（二）病因与致病菌

1. 感染来源：主要来自肺内感染灶；其他包括胸腔 / 纵隔病变（外伤、手术污染、空腔脏器穿孔等）、远处病灶扩散（膈下脓肿、肝脓肿等侵入）、血行播散（继发脓毒血症 / 败血症）。
2. 常见致病菌：传统菌（肺炎球菌、链球菌，因抗生素应用发病率下降）；目前高发菌（葡萄球菌，尤其耐药金葡菌，儿童多见、感染难控）；其他（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌，发病率上升）；特殊（厌氧菌致腐败性脓胸）。

（三）病理发展阶段（3 期，无明确时间界限）

1. 1 期（肺炎旁积液期）：感染侵犯胸膜，积液稀薄、可流动；积液呈浆液性，无病原微生物；有效引流后肺易复张。
2. 2 期（脓性纤维蛋白期）：渗出液转脓性，脓细胞、纤维蛋白增多，形成纤维素层分隔胸腔；积液 pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L、LDH＞1000IU/L；1~2 期统称急性脓胸。
3. 3 期（慢性机化期）：纤维素层增厚成瘢痕，晚期形成肉芽组织、韧厚纤维板（脓腔壁）；纤维板限制肺膨胀、损害功能，形成慢性脓胸。

（四）急性脓胸

1. 临床表现：全身症状（高热、脉快、呼吸急促、食欲差、乏力）；局部症状（积脓多者胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛）；体征（病侧语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱 / 消失）；危重表现（发绀、休克）。
2. 诊断：核心为胸部 CT + 超声 + 胸腔穿刺联合判断；胸部 CT（评估脓胸位置、积液量、分隔等，鉴别脓胸与肺脓肿）；胸部 X 线（仅显示积液阴影，需 CT 进一步明确）；胸部超声（定位脓胸、辅助穿刺）；胸腔穿刺（确诊关键，观察脓液外观并做涂片、培养 + 药敏）；支气管镜（排查支气管胸膜瘘）。
3. 治疗：核心原则为控制原发感染（按药敏选抗生素）、彻底排脓（促肺复张，防慢性化）；排脓方法（胸腔穿刺抽脓：适用于局限 / 积液少的脓胸，抽后注抗生素；胸腔闭式引流术：适用于脓液稠厚、治疗无效等情况，分经肋间插管、经肋床插管）；其他（空腔闭合慢则早行扩清 + 纤维膜剥除术；胸腔镜手术清除脓液及坏死组织；按肺复张、症状、引流量评估疗效）。

（五）慢性脓胸

1. 病因：急性脓胸未及时 / 不当治疗（引流迟、拔管早、管细 / 位置差）；脓腔异物存留；未处理并发症（支气管瘘、食管瘘）或毗邻感染（膈下脓肿等）；特殊病原菌（结核分枝杆菌、真菌）感染。
2. 病理特征：胸膜增厚（脏壁层纤维性增厚成脓腔厚壁，限制肺膨胀）；胸廓与纵隔改变（肋间隙变窄、胸廓塌陷、纵隔向病侧移位）；功能影响（呼吸功能受损，部分出现杵状指 / 趾）。
3. 临床表现与诊断：全身症状（长期低热、食欲差、消瘦、贫血、低蛋白血症）；局部症状（气促、咳嗽、咳脓痰）；体征（曾引流者胸壁有瘢痕 / 瘘管）；诊断依据（急性脓胸病史、胸廓塌陷等体征、胸部 CT 显示脓腔 + 胸膜增厚）。
4. 治疗：核心原则为手术消灭病因与脓腔，促肺复张；手术方法（胸膜纤维板剥脱术：主流，胸腔镜创伤小，不适用于纤维板过厚、肺纤维化等情况；胸廓成形术：适用于复杂脓胸，创伤大、已少用；胸膜全肺切除术：适用于合并严重肺病变，技术要求高、创伤重）。

三、胸壁结核

（一）基础信息

定义：继发于肺 / 胸膜结核的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核，多表现为寒性脓肿或慢性窦道（tuberculosis of the chest wall）。

（二）病理特点

1. 脓肿特征：起源于胸壁深部淋巴结，穿透肋间肌形成 “哑铃状脓肿”（肋间肌内外各 1 个脓腔，中间相通）；部分脓肿穿通后因重力沉降至胸壁侧面 / 上腹壁。
2. 感染途径：胸内结核经淋巴、血行播散或直接侵犯胸壁组织（骨骼、软组织）。

（三）临床表现与诊断

1. 临床表现：全身症状（多不明显，原发灶活动时出现疲倦、盗汗、低热、虚弱）；局部症状（寒性脓肿：不红不热不痛；穿破后形成溃疡 / 窦道，排无臭脓液含干酪样物质，边缘 “悬空”；合并感染时出现红热肿痛）。
2. 诊断：临床判断（胸壁无痛软块、按压有波动感）；穿刺检查（抽脓做抗酸染色 + 培养，穿刺点选脓肿上方防瘘管）；影像学（胸部 X 线可能发现肺 / 胸膜 / 肋骨结核，阴性不能排除）；病理活检（慢性瘘管 / 溃疡取组织确诊）；鉴别（化脓性肋骨 / 胸骨骨髓炎、胸壁放线菌病）。

（四）治疗

1. 核心原则：全身抗结核 + 局部处理结合（胸壁结核是全身结核的局部表现）。
2. 具体方法：全身抗结核（所有患者需全程治疗，活动性结核时禁止手术）；局部穿刺（无继发感染的脓肿，抽脓后注抗结核药）；手术治疗（脓肿大、窦道经久不愈者，彻底切除病变组织，用健康肌瓣充填残腔，必要时开胸准备，术后加压包扎）；合并感染处理（先切开引流控感染，稳定后再规范治疗）。

四、胸壁、胸膜肿瘤

（一）胸壁肿瘤（tumor of the chest wall）

1. 分类与特点
• 原发性：起源于胸壁深部软组织、肌肉、骨骼，分良性与恶性；骨组织来源中 80% 来自肋骨、20% 来自胸骨，前胸壁 / 侧胸壁多于后胸壁；良性（骨纤维瘤、骨瘤、神经类肿瘤等）；恶性（多为肉瘤，软骨肉瘤占骨来源 30%~40%）。
• 转移性：来自其他恶性肿瘤转移，好发于肋骨，表现为肋骨骨质破坏 / 病理性骨折、疼痛，肿块不明显。
2. 诊断：依据病史、症状、肿块性质（恶性：生长快、边缘不清、有扩张血管、伴痛；良性：质硬如骨、边缘清、增大慢）；辅助检查（胸部 CT）；确诊（针刺活检 / 切取活检，可与手术同期进行）。
3. 治疗：良性（无症状小肿瘤随访，性质不明者手术切除）；转移性（原发病灶切除后，视情况手术）；恶性（综合治疗，以手术为主，切除受累组织，缺损大则同期胸廓重建，不能手术者用放化疗辅助）。

（二）胸膜肿瘤

1. 继发性（胸膜转移瘤）：起源于其他原发肿瘤转移，常见原发癌为乳腺癌、肺癌；部分无症状，有症状者因胸腔积液出现胸闷、气短、呼吸困难；诊断（胸腔穿刺抽液查脱落细胞、胸腔镜胸膜活检）；治疗（以治原发肿瘤为主，积液多则穿刺 / 闭式引流，注药减少渗出）。
2. 原发性：较少见，起源于胸膜下结缔组织的更罕见（含多组织肿瘤，分良恶性）；代表性肿瘤为胸膜间皮瘤（中胚层来源，多恶性，与石棉粉尘相关，分弥漫型、局限型）。
• 弥漫型恶性胸膜间皮瘤：恶性程度高、病变广、进展快、预后差；40~70 岁多见，男性多于女性；症状（起病隐匿，常见呼吸困难、剧烈胸痛、干咳、血性胸腔积液，晚期厌食、消瘦、衰竭）；诊断（胸部 CT、积液细胞学检查、胸膜活检）；治疗（全胸膜肺切除术因风险高已少用，近年药物治疗有进展）。
• 局限型胸膜间皮瘤：生长慢，多良性；约 50% 无症状，有症状者表现为咳嗽、胸痛、发热，偶伴胸腔积液；诊断（胸部 CT 显示胸膜局限隆起）；治疗（手术切除为主，预后好）。

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