【122】肾功能障碍的治疗.ppt

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一、概述

（一）治疗前提

• AKI（急性肾损伤）诊断成立后，需立即识别并纠正致病因素，如肾前性、肾后性因素。
• 排查有效循环血量不足（由严重感染、外伤、失血等引起）及水电解质失衡问题，维持肾脏灌注。

（二）重点监测人群

• 肾血流灌注不良者、慢性肾病患者、糖尿病患者、高血压患者、肝病患者、大手术或介入手术后患者、需用多种肾毒性药物者。
• 需密切监测病情、每日出入量、心功能状态、血容量，及时处理缺血因素，防止肾损伤加重。

（三）主要治疗方法

• 原发病治疗：针对引发 AKI 的病因开展治疗。
• 容量调节：调整机体容量平衡状态。
• 对症支持：根据患者具体症状给予相应支持治疗。
• 血液净化治疗：在必要时采用的治疗手段。

二、纠正病因，预防为主

（一）病因分类与预防

• 病因类型：AKI 病因分为肾前性、肾性、肾后性三类，常见病因包括血容量减少、急性肾小管坏死、急性尿路梗阻、肾毒性物质等。
• 预防措施：对存在 AKI 高危因素或已发生 AKI 的患者，需纠正已发现病因，预防或减轻肾脏损害；重症患者中，需高度重视感染、休克、药物、造影剂等常见病因，控制原发病、遏制炎症反应是治疗关键。

（二）感染相关性肾损伤

• 感染与 AKI 的关联：严重感染和感染性休克是 AKI 的常见原因，严重感染患者中 9%-40% 会发生 AKI，且感染程度越重，AKI 发生率越高；AKI 会显著增加严重感染患者的病死率。
• 发病机制：缺血和炎症性损伤是核心机制，内毒素诱发炎症和免疫网络过度激活，肾脏局部释放肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）等炎症因子，导致肾小管细胞凋亡；严重感染时肾脏常处于低灌注状态，早期改善肾灌注对预防 AKI 至关重要。
• 血管活性药物作用
• 多巴胺：传统认为肾剂量（3-5μg/(kg・min)）可防治 AKI，但研究显示此剂量无肾血管扩张作用，甚至轻度缩血管，虽能增加尿量，但不提升肌酐清除率，无法预防 AKI 及改善病死率，还可能引发心动过速、抑制垂体前叶激素等不良反应。
• 去甲肾上腺素：常用于感染性休克治疗，可能预防 AKI；正常状态下减少肾血流量和尿量，严重感染时可改善肾小球滤过率、增加尿量，目前缺乏直接预防证据，但值得进一步研究。
• 血管加压素：用于大剂量常规升压药无效的顽固性感染性休克，收缩出球小动脉作用更明显，能提高肾小球滤过压、滤过率及尿量，可能具肾保护作用。

（三）药物相关性急性肾损伤

• 药物肾毒性概况：ICU 危重患者治疗中，氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素 B 等药物具肾毒性，可能引发或加重肾功能损害；避免使用肾毒性药物或调整用药方法，可预防 AKI。
• 氨基糖苷类药物肾损害：危重患者使用时肾损害发生率达 10%；药物经肾小球滤过，部分在肾小管重吸收并积聚于上皮细胞溶酶体，破坏溶酶体、损伤细胞膜致肾小管细胞坏死；肾损害与肾小管药物浓度、作用时间、治疗时长及既往肾损害病史相关。
• 预防措施：对危重患者，尤其有肾损伤高危因素者，尽量选用无肾损伤或肾损伤小的药物，定期监测肾功能。

（四）造影剂相关性急性肾损伤

• 定义与发病占比：造影剂或增强剂可诱导 AKI，占医院获得性 AKI 的 10%。
• 不同人群发病风险：肾功能正常者发生率低；轻度肾损害者达 5%；明显肾功能损害或糖尿病患者高达 50%。
• 关键影响因素：基础肾功能状态是决定造影后是否发生 AKI 的重要因素。
• 预防措施：严格限制放射造影剂剂量是最佳预防手段。

（五）手术相关性急性肾损伤

• 危害与发生率：AKI 是外科术后常见严重并发症，发生率 1%-31.1%，约 2% 患者需肾脏替代治疗；会延长住院日、增加治疗费用，是病死率增加的独立危险因素。
• 高危人群：合并糖尿病、高血压、充血性心力衰竭及肝肾功能不全的患者。
• 发病机制：尚未完全明确，可能因麻醉、手术应激、失血致血流动力学改变，炎症介质激活使肾血管收缩、肾灌注下降，引发肾小管水肿、变性、凋亡或坏死，降低肾小球滤过率；围手术期麻醉剂、抗生素等药物的肾毒性也会加重损伤。
• 围手术期预防措施：根据患者危险程度权衡手术风险与获益，选择合适手术及麻醉方式；术中管理血流动力学，保障肾脏灌注，采用目标指导性管理策略进行液体管理；积极控制血糖，给予合理营养支持；慎重选药，避免肾脏损伤。

三、液体平衡及容量管理

（一）低血容量与 AKI 的关系

• 绝对或相对性低血容量是 AKI 的最重要病因。
• 及时容量管理、优化血流动力学参数、纠正脱水、恢复循环容量对肾功能有益，可减少肾损伤或促进康复。

（二）补液要点

• 谨慎操作：补液需在具备血流动力学监测条件下进行，否则过多过快补液会延长机械通气时间、增加腹内压，而这两者是 AKI 危险因素。
• 补液种类：包括晶体液（等渗或低渗）、胶体液或其他合成类胶体液，葡萄糖可纠正高渗状态；等渗晶体液适用于多数细胞外容量不足患者，但可能引发高氯性酸中毒和血管收缩；胶体液扩容效果优于晶体液（取决于浓度、平均分子量），但大量补充会导致高渗性肾小球滤过率下降和肾小管渗透性损害，尤其对全身性感染患者。
• 补液量计算：每日补液量根据 AKI 不同阶段调整，一般为显性失液量 + 非显性失水量 - 内生水量；实际操作中，每日入液量可按前一日尿量加 500ml 计算，发热患者体重不增加可适当多补。

（三）监测与调整

• 密切监测肾功能、血流动力学、组织器官灌注及总体病情，及时调整液体出入量。
• 准确记录每日液体出入量，对控制容量引起的 AKI 至关重要。

四、支持治疗

（一）电解质紊乱的治疗

• 常见紊乱类型：AKI 患者常出现高钾血症、低钾血症、低钠血症等，其中高钾血症最为常见且危急。
• 高钾血症处理：血钾超过 6.5mmol/L 且心电图出现 QRS 波增宽等变化时需紧急处理，措施包括停用含钾液体、静脉缓慢注射稀释钙剂、静脉滴注碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正酸中毒并促进钾离子内移、静脉注射 50% 葡萄糖溶液加胰岛素促进糖原合成（使钾离子内移保护心脏）、使用利尿剂促进钾排泄、口服离子交换树脂；上述方法无效时，采用肾脏替代治疗。

（二）代谢性酸中毒的治疗

• 病因：肾排酸保碱功能障碍，以及感染、休克等导致酸性物质生成增多。
• 治疗措施：积极控制原发疾病是根本；碳酸氢根低于 15mmol/L 时，可静脉滴注 5% 碳酸氢钠；严重或难以纠正的酸中毒，需进行肾脏替代治疗。

（三）饮食和营养

• 营养补充量：KIDGO 指南推荐 AKI 患者每日给予 20-30kcal/(kg・d) 营养。
• 蛋白摄入量：非高分解代谢患者 0.8-1.0g/(kg・d)；肾脏替代治疗者 1.0-1.5g/(kg・d)；连续性肾脏替代治疗或高分解代谢者 1.7g/(kg・d)，避免因延缓肾替代治疗限制蛋白摄入。
• 营养途径：优先选择肠内营养，可选用特定配方制剂保护肾脏。

（四）其他脏器功能支持及控制感染

• 其他脏器功能支持：AKI 患者常合并多系统损害，需密切监测各脏器功能，及时评估并给予相应支持治疗。
• 控制感染治疗：是延缓 AKI 发展的重要措施，需积极处理感染灶，根据 PK/PD 调整抗生素剂量，预防感染并发症。

五、肾脏替代治疗

（一）概述

• 治疗作用：通过清除体内过多水和溶质、纠正酸碱及电解质紊乱、改善氮质血症等，在 AKI 治疗中起关键作用。
• 影响因素：治疗效果受治疗时机、剂量及模式等影响，无统一标准，需个体化治疗。
• 治疗分类：分为血液净化治疗和腹膜透析，血液净化治疗包含血液透析、血液滤过及血液透析滤过。

（二）AKI 的 RRT（肾脏替代治疗）方式及适用场景

• 主要方式：包括血液透析（含间歇性血液透析、持续缓慢低效血液透析）、连续性肾脏替代治疗（CRRT，含多种模式）、腹膜透析。
• 适用场景：仅需改善氮质血症、纠正紊乱时，选血液透析（效率高）；合并重症感染等需清除中、大分子量溶质时，选血液滤过模式；水负荷过重或顽固性心力衰竭需调节容量时，选超滤模式；重症患者常联合多种 CRRT 模式。
• CRRT 优势：相比间歇性血液透析，能连续、缓慢、等渗清除水分及溶质，更符合生理，容量波动小，适合血流动力学不稳定患者。

（三）RRT 治疗时机

• 争议与标准：开始时机存在争议，重症患者满足危及生命并发症难逆转、特定尿量指标、进展性酸中毒等条件时可开始；临床多参考 RIFLE、AKIN 标准，根据血尿素氮等判断。
• 生物标志物：虽有研究探讨多种生物标志物与 RRT 的相关性，但结论不一，尚未有效用于临床判定。

（四）RRT 治疗剂量

• 剂量影响：剂量过小影响疗效，过大造成有益物质丢失且增加工作量和花费。
• 推荐剂量：20-45ml/(kg・h) 对 AKI 患者预后无明显影响；重症感染合并 AKI 患者，建议 35-45ml/(kg・h)，不常规推荐更高剂量。
• AKI 治疗新理念：提出 “允许性低灌注”，措施包括早期 RRT 治疗、避免液体过负荷、调节合适药物剂量、避免低磷血症、低体温等；治疗终点从关注病死率和 RRT 使用率，调整为最终肾功能恢复及患者存活率。

六、多尿期及恢复期的治疗

（一）多尿期治疗

• 治疗重点：维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止并发症。
• 液体管理：早期防止补液过多或不足，适当补充电解质；尿量增多但仍处于水中毒高峰时，大量补液会加重循环负担引发心功能不全等，限制过严会导致肾缺血甚至休克；尿量过多时，可适当补给葡萄糖、平衡盐溶液，通过血流动力监测评估心脏前负荷指导液体治疗。
• 营养与电解质补充：肾功能未快速改善、血尿素氮仍升高且持续 3-4 天时，需补充足够热量，减少蛋白质摄入，缩短此期时间；根据血液生化检查结果补充电解质，病情好转后尽早经口进食或肠内营养。

（二）恢复期治疗

• 避免使用毒性药物，若必须使用，需根据血浆肌酐清除率调整药物剂量及给药频率。

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