咯血的诊断与治疗丨ppt
- 2026-04-25 10:10:14
一、概念
咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
咯血需与上呼吸道出血鉴别，应仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，鼻腔后部出血易与咯血混淆，鼻咽镜检查可确诊。
咯血需与呕血鉴别，可从病因、出血前症状、出血方式、出血颜色、血中混有物、酸碱反应、黑便、出血后痰的性状等方面进行区分。
二、病因与发生机制
病因：
支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。
肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等，在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。
心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎等。
其他：血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症等，以及药物和毒物相关性咯血、有创性检查和治疗等。
发生机制：支气管黏膜或毛细血管通透性增加、肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂、小支气管动脉或动脉瘤破裂、动静脉瘘破裂、凝血障碍等。
三、临床表现
发病年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期吸烟史者应高度注意支气管肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
咯血量：每日咯血100ml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血。
大咯血常见疾病：主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。
部分疾病咯血情况：慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，常伴有剧烈咳嗽；支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血。
失血量与症状的关系：失血量在400ml以下，常无自觉症状，血容量可由组织液及脾贮血补偿，循环血量在1h内改善；出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，急性失血在400ml以上；有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，出血量大，失血至少在1200ml以上；出血继续，出现气短、无尿时，急性失血已达2000ml以上。
咯血的颜色和性状：鲜红色见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿等；铁锈色见于肺炎链球菌性肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；浆液性粉红色泡沫痰见于左心衰竭；黏稠暗红色血痰见于肺栓塞；暗红色血痰见于二尖瓣狭窄。
四、伴随症状
伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
伴胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等。
伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。
伴杵状指（趾）：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎链球菌性肺炎、肺栓塞等。
五、问诊要点
确认是否咯血。
发病年龄；咯血量、性状、颜色。
伴随症状。
咯血对患者的影响（负性情绪、并发症）。
诊治、护理过程。
相关的疾病史及诱发因素。
六、临床诊断与治疗
临床诊治思维及路径：接诊患者后，应除外口腔、鼻腔出血、上消化道出血，对于咯血患者，根据病情分为急性、短时大量咯血和慢性、少量、中量咯血，前者危及生命，需紧急处理，对于预后不良的传染性疾病、恶性疾病等，应及时诊断和治疗。
治疗：
总体原则：根据病情严重程度和病因确定治疗措施，包括止血、病因治疗、预防窒息和失血性休克等。
卧床休息：咯血患者应尽可能卧床休息，大咯血患者要求绝对卧床，就地抢救，避免搬动。出血部位明确者取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，缺氧者吸氧。
咳嗽处理：原则上不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。但频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，可给予可待因或含有可待因的复方制剂，或右美沙芬口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药。安慰患者，消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
其他注意事项：保持大便通畅，避免用力排便加重出血。患者饮食以流质或半流质为主，大咯血期间禁食，禁食期间给予足够热量。对已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或低氧血症者，给予氧疗，保持呼吸道通畅，观察生命体征及咯血量，注意水电解质平衡，做好抢救窒息的准备工作。若咯血由药物或毒物引起，应尽快停用抗凝药物，给予拮抗药物，必要时洗胃、进行血液透析及血滤治疗。
药物治疗：
垂体后叶素：含有催产素及加压素，是治疗咯血尤其是大咯血的首选药物，用法为通常以5 - 10U加入到25%葡萄糖溶液20 - 40mL缓慢静脉注射，继之以10 - 20U加入到5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中缓慢静脉滴注，直至咯血停止后1 - 2d停用。用药期间需严格掌握剂量和滴速，严密观察不良反应，冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女慎用或禁用。非妊娠者可改为不含加压素的催产素10 - 20U加入到5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中静脉滴注，每日2次，起效后改为每日1次，维持3d，可减少心血管系统不良反应。
酚妥拉明：α - 受体阻断剂，用于垂体后叶素禁忌或无效时，用法为用10 - 20mg加入5%的葡萄糖溶液250 - 500mL中静脉点滴，每天1次，连用5 - 7d。
6 - 氨基己酸：通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，用法为将4 - 6g加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1 - 2次。
氨甲苯酸（止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用，用法为将100 - 200mg加入到25%葡萄糖溶液20 - 40mL缓慢静脉注射，每日1 - 2次；或将200mg加入到5%葡萄糖溶液250mL中静脉滴注，每天1 - 2次。
酚磺乙胺（止血敏）：能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，增强血小板的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果，用法为可用0.25 - 0.50g肌肉注射，每日2次；或将0.25g加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1 - 2次，或1 - 2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，每日1次。
巴曲酶（立止血）：由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU - 2kU。
其他药物：包括肾上腺色腙片（安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。
临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物作为辅助治疗措施。止血药物应用应注意个体化，关注咯血发生机制及合并症。
抗感染治疗：当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。
非药物治疗：
支气管动脉栓塞治疗：在选择性支气管动脉造影确定出血部位的同时进行栓塞，适用情况包括任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情、创造条件进行手术时；不适合手术或患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；咯血量不大，但反复发生者。禁忌证包括导管不能有效和牢固插入支气管动脉内，栓塞剂可能反流入主动脉者；肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形时；造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。注意事项包括脊髓动脉从出血的支气管动脉发出时，此项治疗为禁忌证，可能造成脊髓损伤和截瘫；支气管动脉栓塞后仍有咯血，需考虑肺动脉出血可能，需进行肺动脉造影并做相应栓塞治疗。
经支气管镜治疗：优点为可清除气道内积血，防治窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，能发现出血部位有助于诊断，直视下对出血部位进行局部药物治疗或其他方法止血效果明显。适用情况包括持续性咯血、诊断及出血部位不明者、常规治疗无效或有窒息先兆。禁忌证为严重心肺功能障碍、极度衰竭。
致命性咯血的识别与急救：
识别窒息的危险因素：患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；气管和支气管移位，使支气管引流障碍；精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。
危重咯血的表现：患者咯血突然增多，如满口血痰，甚至满口血液、连续咳嗽并咯出血液，或胸闷难忍、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。
识别窒息症状：当患者突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清；咯血突然不畅、停止，或见暗红色血块，或仅从鼻、口流出少量暗红色血液，随即张口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出现三凹征、一侧肺呼吸音减弱消失等，均提示发生窒息。
紧急处理：当表现为危重咯血，则应争分夺秒，综合处理，严防窒息发生。具体措施包括体位引流、气管插管、气管镜、支气管动脉栓塞治疗等。
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