一、指导思想与年度总目标

（一）指导思想

2027年是“十五五”规划承上启下的关键一年，也是护理院从“规模运行”转向“内涵质量”的攻坚之年。护理部工作以健康老龄化理念为引领，落实积极应对人口老龄化国家战略，以《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准》及《护理院管理办法》《护理分级》、《老年护理实践指南（试行）》《安宁疗护实践指南（试行）》《医养结合机构服务指南（试行）》为依据，围绕“安全、质量、温度、效率”四条主线，把护理院最常见、最易致命的临床风险管住，把老年患者最朴素的舒适需求照护好。

作为三级甲等综合医院举办的护理院，护理部坚持“同质化管理、差异化发展”：在管理标准、培训体系、质控方法、考核评价四个方面与母院护理部保持统一，实现制度同源、标准同标、数据同口径；在发展路径上不重复母院急性期护理的模式，集中力量做精长期照护、失智照护、安宁疗护和康复护理四个方向，形成“急性期在母院、恢复期与终末期在护理院”的连续照护链条。

（二）工作思路

一是守住安全底线。把防跌倒、防压疮、防误吸、防走失、防管路意外、防给药差错作为不可逾越的六条底线，任何指标、任何工作都不能以突破底线为代价。二是坚持问题导向。所有指标设置、培训选题、检查项目均从病区真实发生的缺陷出发，做到“问题从床旁来、方案回到床旁去”，避免为写计划而写计划。三是推行分层分类管理。按患者自理能力、认知状态、管路与创面情况划分照护等级，按护士能级实行分层授权、分层培训、分层考核，把有限人力投向高风险患者。四是强化过程管理。把结果指标拆解为可观察、可核查的过程动作，例如“压疮零新发”落实到“每2小时翻身并记录体位”这一具体行为。五是用数据驱动改进。以月度为周期做指标趋势分析，以季度为周期做专项改进，以年度为周期做管理评审，形成PDCA闭环。

（三）年度总目标

1. 质量安全目标。护理质量敏感指标年度达标率不低于【95%】；院内新发压力性损伤发生率控制在【1.5‰】以内，2期及以上压疮占新发压疮比例不高于【20%】；跌倒/坠床发生率较2026年下降【10%】，跌倒致伤率不高于【20%】；非计划拔管、给药错误、误吸噎食三类事件发生率均较2026年下降【20%】；走失事件为零，Ⅰ、Ⅱ级护理不良事件为零。

2. 风险管控目标。入院2小时内完成跌倒、压疮、吞咽、疼痛、管路五项风险评估，评估完成率100%；高危患者风险标识、床头警示、交班清单三项落实率100%；身体约束使用率控制在【8%】以内，约束医嘱与知情同意书签署率100%。

3. 队伍建设目标。护理人员分层培训覆盖率100%，年度人均学时不低于【40】学时；三基理论考核合格率不低于【95%】，12项核心护理操作考核合格率100%，心肺复苏与AED使用全员考核合格率100%；护理员持证上岗率100%，年度流失率控制在【15%】以内。

4. 服务体验目标。住院患者护理服务满意度不低于【95%】，家属满意度不低于【93%】，安宁疗护家属满意度不低于【95%】；护理投诉24小时内响应率100%，有效投诉结案率100%。

5. 管理效能目标。电子护理文书书写合格率不低于【95%】，护理记录与长期护理保险结算清单一致率100%；护理敏感指标月度上报及时率100%；年度完成护理质量改善案例不少于【4】项，其中至少【1】项在市级层面交流。

二、现状分析与年度重点突破方向

（一）护理院基本情况

护理院核定床位、病区设置、人力结构是年度目标测算与排班安排的基础。下表按2026年末统计口径填报，相关数据请以本院人事与统计报表为准；数据变化时，年度指标目标值应同步校准，不得沿用旧基数。

表1　护理院护理工作基本情况（2026年末口径）

注：表中【　】为待填数据项，请依据本院2026年12月人事报表、统计月报填写；涉及比值的项目应同步注明计算口径。

（二）需要重点解决的薄弱环节

结合护理院收治对象以高龄、失能、失智、多重慢病、带管生存为主的特点，以及2026年院级质控、护理不良事件复盘、家属沟通记录反映的情况，护理部梳理出以下十个需在2027年集中解决的问题。这些问题多数不是“有没有制度”，而是“制度到没到床旁”。

1. 夜间与节假日人力相对薄弱。护理院夜间在院患者病情稳定性总体较好，但突发情况（误吸、跌倒、急症）恰恰高发于夜间和交接班时段，夜班护士既要处理治疗、又要巡查全病区，高危患者巡视频次容易出现“记录到位、执行打折”。