关节运动终末感解剖学习笔记
- 2026-11-04 11:15:06
关节运动终末感解剖学习笔记
Cyriax 描述了以下3种经典的正常终末感觉。 ●骨﹣骨型：这是一种硬而不可屈服的无痛感觉。最常见的例子是肘关节伸直。 ●软组织挤压型：这是一种可屈服的压力（如糊状）来阻挡进一步运动。如屈肘、屈膝时，软组织主要是肌肉受挤压，阻止关节进一步运动。但特别瘦、肌肉不发达的人，屈肘也可能会出现骨﹣﹣骨型的终末感觉。 
●组织拉伸型：这是一种坚硬且结实的活动类型，仅有轻微活动余地。在关节活动范围的终末，有一种弹性抵抗力。正常的组织拉伸型终末感觉是一种张力升高或僵硬的感觉，这种感觉依赖于组织的厚度，可能弹性很好（如跟肌腱拉伸）,或只有轻度弹性（如屈腕）。组织拉伸是最常见的终末感觉，在关节囊和韧带是主要限制性结构时经常出现，如肩关节的侧方旋转和膝关节。掌指关节伸直。 
除了这3种类型的正常终末感觉，还有5种经典的异常终末感觉，其中一些还可以再次细分。这些异常终末感觉都伴有一定程度的疼痛和活动受限。 ●肌肉痉挛型：这种终末感觉主要是由活动刺激引起，表现为突然出现活动停止，并伴有疼痛。 这种终末感觉是突发的并非常剧烈。 Cyriax 称之为"突然震颤感"。一些检查者把肌肉痉挛再分为不同的类型。早期肌肉痉挛型指发生时间早，几乎与关节活动开始同步，常发生于急性疾病并伴有感染。 晚期肌肉痉挛型指发生于关节活动范围的终末或接近终末，它多由于关节不稳或活动刺激引起。典型例子是肩关节前脱位，体检时出现肌痉挛。这两种类型的痉挛都是患者潜意识地保护受伤关节或结构的一种表现，它们的发生与检查者动作的快慢有关。 
肌肉僵直略有不同，可见于上运动神经元病变。 它是肌张力增高的表现形式，对上肢的屈肌和下肢的伸肌的伸展增强阻力，且与肌无力有关。 Ashworth 量表有时用于测量肌肉僵直和对被动运动的抵抗力，但其可靠性受到质疑。肌肉紧张可能会给人以独特终末感觉。这类似于正常组织拉伸，但它没有那么大的弹性感。肌肉紧张有它独特的终末感觉。这种感觉与组织拉伸相似，但无明显的弹性感觉。 
●关节囊型：虽然这种终末感觉很像组织拉伸，但其发生却常出人意料，它发生于关节活动的早期，而且感觉起来也更加厚重一些。如果关节活动范围显著降低，就可以考虑关节囊出现问题。除非动作太快或有急性关节炎症，一般来说肌肉痉挛型不会与关节囊型终末感觉同时发生。 一些检查者把此型又分为关节囊僵硬型（终末感觉表现为厚重的拉伸感）和关节囊柔软型（与普通的组织拉伸型相似，但伴有活动度受限）。关节囊僵硬型多见于慢性关节病变或完全成熟的关节囊模式，活动受限多在平滑活动之后突然出现。关节囊柔软型更常见于急性关节疾病中，僵硬发生较早，而且随着角度的增加越来越重。 Maitland 把其称为"发生在活动全过程的抵抗"。有作者认为这种类型的终末感觉是滑膜炎或软组织水肿引起的。多数关节周围韧带和关节囊损伤会引起柔软型的终末感觉，等到关节张力重新由其他结构替代后这种感觉才会消失。 
●骨一骨型：这种异常感觉与正常的骨﹣骨型的表现相似，但活动受限总是在关节活动达到最大角度之前发生或是在正常情况还不应该出现时就出现了。一个典型的例子就是颈椎骨赘发生后查体时出现的骨一骨型的终末感觉。 ●空感觉型：此型主要出现在关节活动时出现剧烈疼痛情况下。 
这时检查往往因为疼痛而无法进行下去，在活动过程中未查到任何机械阻挡。典型例子是急性肩峰下黏液囊炎或肿瘤。患者通常难以描述这种类型的感觉，而且在这种类型的检查中也未出现肌痉挛。 ●弹性阻挡型：与组织拉伸型相似，这种感觉往往出现在受检者未曾预料到的时候，多出现在有半月板的关节里。常会伴有反弹表现和厚重的拉伸感，但与僵硬关节囊型又不一样，常会表现为关节内部的紊乱。弹性阻挡的终末感觉常在膝关节半月板撕裂伤时发生，导致关节绞锁不能完全伸直。 
●关节囊模式 在被动运动中，全面的关节活动范围检查要在多个方向上进行。关节活动时间过短、过于轻柔、范围过小往往得不到正确的结果，发现不了潜在的问题。除了评价终末感觉之外，检查者还应注意受限模式。如果影响到关节囊，相应活动受限就会提示关节囊模式的存在。这种模式是由于肌痉挛、关节囊挛缩（最常见病因）及骨赘形成等引起。每个关节活动受限都会有其相应的模式。确定存在关节囊模式并不能说明关节受累的类型，要分析具体类型还要查关节活动的终末感觉。仅在关节有肌肉支配的前提下才有关节囊模式，如骶髂关节、下胫腓联合不存在关节囊模式。 Dutton 认为，关节囊模式大多基于经验而不是研究，所以可靠度不高。另外，Hayers 等人认为，活动受限模式是有用的，但活动受限程度并不完全可靠。下图列出一些常见的关节囊模式。 
●非关节囊模式 检查者必须知道非关节囊模式，特别是在关节活动受限但与经典关节囊模式不能对应时，如在肩关节，可能外展受限而旋转不受影响（如肩峰下黏液囊炎）。虽然没有整个关节囊的反应，但仍然存在其他的可能，如韧带粘连，甚至部分关节囊或附近韧带受累。这时会在一个方向上出现活动受限并伴有疼痛而其他方向上活动正常并无疼痛。 第二种可能是关节内紊乱，多发生于像膝、踝和肘这样的关节。关节囊内的碎片会影响到正常活动，会导致关节活动受限，而其他活动正常。例如：在膝关节，半月板损伤会引起伸膝活动受限而屈曲活动正常。这种现象是游离体被关节夹住时会引起伸膝活动受限。 第三种可能是关节外损伤。这种损伤会引起不成比例的活动受限，关节外粘连或急性感染引起在特定方向上的活动受限。例如：腰椎间盘综合征引起的直腿抬高受限，也被称为长度不变现象。这种现象就是一个关节的活动度依赖于另一个关节的位置。受限组织（坐骨神经）必须位于被检查的关节（髋关节、膝关节）外。这种长度不变现象还有可能是肌肉粘连引起的活动受限。 ●惰性组织 检查完主、被动运动，我们应该能够判断是否存在着惰性组织引起的问题。检查者可以根据疼痛程度和活动受限程度做出正确的判断。在存在惰性组织损伤的情况下，检查者会发现主，被动运动在某个方向上都是疼痛的，通常疼痛出现在活动的最大角度时。等长运动（在后面讨论）除非在有压迫时，一般不会引起疼痛。惰性组织的检查一般包括主、被动运动活动度、功能检查、特殊测试、骨间联合检查、触诊中进行。 
惰性组织一般是指不能收缩或无神经支配的组织。根据关节活动度（受限情况）和疼痛诱因可以将惰性组织损伤分为以下4种经典模式。 1．如果活动度好且无疼痛，那么在该方向被动运动中就未发现惰性组织损伤，但不能排除在其他方向上和其他关节上存在惰性组织损伤。 2．在活动的每一个方向上都有疼痛或活动受限。这种模式下整个关节都受累，提示关节炎或关节囊炎。每个关节都有它自己的关节囊模式。虽然关节模式是设定好的，各个方向也都受累了，但受限程度在各个方向上通常是不一样的。关节所有活动度都会受到影响，但活动受限的程度还是有着特定的顺序。比如肩关节的关节囊模式主要是外旋，其次是外展和内旋。在早期关节囊模式中，仅有一个方向上的活动是受限的，通常就发生在最易受累的方向上，如在肩关节早期关节囊模式中，外旋受限，而且受限程度很轻。 3．惰性组织损伤与韧带拉伤或关节囊粘连一样，会出现疼痛及在某些方向上的活动受限或活动范围超常，也就是说存在着非关节囊模式。牵拉、捏或移动受损伤组织均会引起关节疼痛。另一种惰性组织受损模式就是关节受损后引起的关节内部紊乱。当关节外损伤影响到关节活动就称为关节外活动受限。当捏或牵拉受累组织（如臀部滑囊炎、急性肩峰下滑囊炎）时，就会出现疼痛和相应关节的活动受限。当韧带撕裂时，特别是刚受伤后肿胀不严重时，关节活动范围就会增加，提示存在着关节失稳（病理性高活动度），这种情况在脊柱及周围关节中都可看到。但是在肿胀时关节失稳常常被掩盖，因为这时组织张力较高抑制了关节的活动。病理性高活动度可引起关节活动度超过正常，引起疼痛及神经损伤，导致畸形和退变。 4．惰性组织损伤模式是无痛性的活动受限。这种类型的终末感觉经常是骨一骨型异常，最后常被诊断为无症状的骨性关节炎，表现为骨赘形成、活动受限，但未压到敏感的组织。如果遇到这种情况，最好不要做手术，因为患者没有特殊不适，手术治疗可能会引起更大问题。 惰性组织病变的模式： ①无痛苦、全方位的运动ROM ②在各方向均有疼痛和有限的 ROM ③在某些方向上有疼痛和过度／有限的 ROM ④无痛苦和有限的 ROM —————end————— 
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