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• 学习目标
• 知识目标：掌握诊室、家庭、动态血压诊断标准以及非同日 3 次确诊原则；熟悉 2025 AHA/ACC 与国家基层指南，掌握 2 级高血压初始联合治疗推荐；了解 SGLT2i 在非糖尿病高血压人群新增适应证；掌握继发性高血压筛查人群、原发性醛固酮增多症 PA 扩大筛查范围；分清高血压急症、亚急症鉴别要点与静脉用药选择。
• 能力目标：结合诊室、家庭、动态血压完成高血压诊断与分级；依据心血管风险分层制定个体化降压目标；结合年龄、合并疾病、药物耐受选择初始联合方案，优先选用单片复方制剂 SPC；识别继发性高血压提示线索，构建筛查路径；对高血压急症开展规范静脉降压处置。
• 素养目标：建立诊室外血压为诊断核心、联合治疗是达标关键的现代管理理念；提高继发性高血压扩大筛查的临床警觉；树立心内科‑内分泌‑肾内科‑全科‑临床药学多学科协作思维。
• 病例概况
• 病史资料：52 岁男性，血压升高 3 年，头晕加重 1 周；既往间断服用硝苯地平缓释片，服药不规律；自测血压 155‑168/95‑105mmHg；吸烟 30 年，饮酒 20 年；高脂血症 5 年未规范用药；无糖尿病、肾脏病史；父亲高血压，60 岁发生脑卒中。无阵发性头痛心悸多汗，无泡沫尿、下肢水肿，无打鼾嗜睡。
• 体格检查：右上肢诊室血压 162/98mmHg，左上肢 156/94mmHg；BMI28.5kg/m²，腰围 96cm，中心性肥胖；心肺听诊无特殊，无腹部血管杂音；双下肢无水肿；眼底 Keith‑WagenerⅠ 级，视网膜动脉轻度变细。
• 血压相关辅助检查：诊室血压符合 2 级高血压；家庭 5 天均值 148/92mmHg；24h 动态血压平均 145/90mmHg；白天平均 150/94mmHg，夜间平均 136/84mmHg，夜间血压下降率 9.3%，属于非杓型血压，靶器官损害、心血管事件风险升高。三套测量结果一致，排除白大衣高血压。
• 实验室检查：肌酐、eGFR、血钾血钠、空腹血糖、尿常规、UACR 均正常；血脂提示 LDL‑C、TG 升高，HDL‑C 降低。
• 器械检查：心电图窦性心律，左室高电压；心脏超声提示室间隔增厚，左室早期重构，LVEF62%；颈动脉超声 IMT1.1mm，未见斑块；双肾超声形态结构正常；眼底 KWⅠ 级改变。
• 病例综合诊断：原发性高血压 2 级，高危；合并血脂代谢紊乱；存在多个心血管危险因素以及早期靶器官损害 HMOD；降压目标＜130/80mmHg。
• 风险分层依据：血压为 2 级；危险因素包含男性、吸烟、中心性肥胖、血脂异常、早发脑卒中家族史；靶器官损害有左心室重构、颈动脉 IMT 增厚、眼底改变、非杓型血压；无糖尿病、无临床心肾并发症；未来 10 年主要心血管事件风险≥20%。
• 高血压诊断与靶器官损害评估
• 血压诊断标准：2025 AHA/ACC，高血压诊断切点≥130/80mmHg。国家基层指南，诊室血压非同日 3 次≥140/90mmHg；家庭血压均值≥135/85mmHg；24h 动态血压 24h 平均≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg；诊室、家庭、动态血压诊断阈值依次递减 5mmHg，不可混用。
• 诊断流程：首诊诊室血压≥140/90mmHg 或者家庭血压≥135/85mmHg，血压＜180/110mmHg，4 周内通过非同日诊室复测、动态血压或者规范家庭血压明确诊断；怀疑白大衣、隐蔽性高血压优先完善诊室外血压检测。
• 靶器官损害评估项目：心脏，心电图左室高电压、心脏超声室间隔增厚提示早期高血压心脏损害。血管，颈动脉 IMT＞0.9mm 提示早期动脉粥样硬化。肾脏，eGFR、尿微量白蛋白肌酐比值 UACR 评估肾损伤。眼底，Keith‑Wagener 分级评估视网膜动脉硬化。血压昼夜节律，夜间血压下降率＜10% 判定非杓型，心血管风险上升。
• 继发性高血压筛查
• 2025 AHA/ACC 筛查指征：1 类推荐，难治性高血压；高血压合并自发性或者利尿剂诱发低钾；高血压伴肾上腺意外瘤；合并阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA；早发高血压家族史、40 岁之前发生卒中。2b 类新增推荐，血压≥140/90mmHg 可以考虑原发性醛固酮增多症 PA 筛查。
• 常见继发性高血压筛查手段：原发性醛固酮增多症 PA，筛查血浆醛固酮 / 肾素活性比值 ARR；除 MRA 螺内酯外多数降压药物筛查阶段无需停药洗脱。阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA，STOP‑Bang 问卷，必要做多导睡眠监测 PSG。肾动脉狭窄，肾动脉超声或者 CTA。嗜铬细胞瘤、库欣综合征，检测儿茶酚胺代谢产物、皮质醇节律。
• 本例筛查方案：完善 STOP‑Bang 问卷评估 OSA 风险；完善 ARR 初筛原发性醛固酮增多症。
• 高血压药物与综合治疗
• 2 级高血压初始治疗原则：2025 AHA/ACC 指南，2 级高血压或者合并 ASCVD 患者，起始两种及以上药物联合治疗，证据等级 B‑R；低剂量多药联合相比单药加量，降压效果更强、达标更快、不良反应更少。优先选择四大类基础降压药：噻嗪 / 噻嗪样利尿剂、长效二氢吡啶 CCB、ACEI、ARB。
• 单片复方制剂 SPC：优势，用药依从性高，血压控制率优于自由联合，减少治疗惰性；局限，固定剂量，药物不良反应发生时整体需要停药，调药灵活性下降；老年体弱、存在低血压倾向患者谨慎使用。本例既往依从性差，优先选用 SPC。
• 本例具体治疗方案：氨氯地平 5mg + 缬沙坦 80mg 单片复方制剂每日 1 次；阿托伐他汀 20mg 每晚睡前口服，血脂目标 LDL‑C＜1.8mmol/L。
• 降压目标：年龄＜80 岁，降压目标＜130/80mmHg；年龄≥80 岁第一目标＜150/90mmHg，耐受可降至＜140/90mmHg。
• 随访节奏：启动治疗 4 周内复诊，复查诊室与家庭血压，评估药物耐受性，复查肌酐、血钾；血压未达标增加噻嗪样利尿剂；血压达标后 3‑6 个月定期随访。
• 生活方式干预：限盐每日＜5g；减重目标 BMI＜24，男性腰围＜90cm；每周不少于 150 分钟中等强度有氧运动；完全戒烟；限酒，尽量不饮酒；调整压力，保证 7‑8 小时睡眠；存在打鼾嗜睡及时筛查睡眠呼吸暂停。
• 高血压急症与亚急症
• 鉴别要点：二者血压均可≥180/120mmHg；高血压急症存在急性靶器官损害，包括脑卒中、急性冠脉综合征、急性心衰、主动脉夹层、急性肾损伤、子痫、视乳头水肿；高血压亚急症无急性靶器官损害，仅有头痛胸闷等非特异性症状。
• 处置原则：高血压急症收入 ICU 监护，静脉给药，第一小时平均动脉压 MAP 下降不超过 25%，第 2‑6h 降至 160/100mmHg，24‑48h 逐步达标；主动脉夹层需要快速把 SBP 降至＜120mmHg、心率＜60 次 / 分。高血压亚急症 24‑48 小时口服药物逐步降压，禁止舌下含服普通硝苯地平，避免血压骤降造成灌注损伤。
• 急症常用静脉药物：拉贝洛尔，适合子痫、主动脉夹层、卒中，哮喘、房室传导阻滞禁用。尼卡地平二氢吡啶 CCB，多数高血压急症适用。氯维地平超短效 CCB，适合围手术期精细调控。艾司洛尔超短效 β1 受体阻滞剂，主动脉夹层、围手术期使用。硝普钠，用于其他药物效果不佳情况，警惕氰化物中毒，避光使用，使用不超过 48 小时。
• 临床常见误区
• 不能仅依靠诊室血压直接确诊高血压，家庭血压、动态血压用于排除白大衣、隐蔽性高血压。
• 2 级高血压不建议单药逐步加量，指南推荐初始联合，优先单片复方制剂。
• PA 筛查不需要全部降压药洗脱，仅需要停用 MRA 螺内酯。
• 诊室、家庭、动态血压诊断阈值不同，不可混用。
• 课后拓展要点
• 研读 2025 AHA/ACC 高血压指南、国家基层高血压防治管理指南 2025 版，掌握初始联合、SPC 相关完整推荐。
• 病例随访练习，掌握达标、未达标情况下随访与调药思路。
• 拓展思考 2 级高血压 SPC 控制不佳，三联用药以及难治性高血压处理策略。

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