学习笔记|右心系统床旁超声评估

之前两期分别讲过下腔静脉呼吸变异度（右心前负荷）和TAPSE（右心收缩功能）。这一期把右心系统剩下的常用指标一次收尾：右心形态怎么快速判断、S′和RVFAC怎么用、三尖瓣E/A和E/e′怎么看、PASP和PVR怎么估。不追求面面俱到，只讲床旁用得上的。

一、下腔静脉呼吸变异度：区分“不同通气状态”

• 自主呼吸患者：用cIVC（吸气塌陷率）

•  完全控制通气患者：用dIVC（吸气扩张率）

• 机械通气但有自主呼吸的患者

  dIVC > 18% 可作为判断有容量反应性的界值。

  自主呼吸会干扰正压通气对下腔静脉的影响，所以界值上调。

•  小潮气量肺保护通气患者（<8 mL/kg）

  这类患者（如ARDS）dIVC的可靠性下降。共识给出的替代判断是：呼气末测量下腔静脉内径 IVCd < 1.2–1.5 cm，强烈提示右心前负荷不足。

• 必须排除的干扰因素

  共识特别强调：上述判断标准均需排除右心功能不全、腹腔高压、心律失常、潮气量过低的干扰。右心衰时下腔静脉扩张但不代表容量够；腹腔高压会假性抬高IVCd；心律失常时呼吸周期变异不可靠。

二、右心形态：关注室间隔“D”字征

共识（推荐意见6）指出：危重症患者常因机械通气限制标准切面获取，推荐目测右心室形态、大小和室间隔位移定性评估右心室前/后负荷，不推荐在床旁常规做右心室径线、面积、容积的精确测量（Ⅱa类推荐，C级证据）。

这是很务实的一条——床旁不需要追求精确数字，定性判断已经够用。

• 胸骨旁短轴切面：室间隔“D”字征

右心室扩大→室间隔左移→左心室受压呈“D”字形。关键在看哪个时相：

注意：左束支传导阻滞时室间隔运动异常，不宜做此分析。

• 胸骨旁长轴切面：右室/左室前后径比值

右心室前后径 / 左心室前后径 > 0.5，提示右心室扩大。

• 心尖四腔心切面：右室/左室基底横径比值

右室舒张末面积 > 左室舒张末面积的 2/3，或右室/左室基底横径比值 > 1.0，提示右心室扩大。

这三个定性指标，床旁一分钟就能判断，比精确测量更适合危重症场景。

共识（推荐意见7） ：TAPSE、S′、RVFAC 联合检测评估右心室收缩功能（Ⅰ类推荐，B级证据）。不推荐单独用Tei指数，不推荐用右心室压力上升速率、RVEF、RVOT VTI评估右心室收缩功能。

学习笔记｜TAPSE的意义及超声测量已专期讲过，这里只补一个临床常用、操作不复杂的。

S′（右心室收缩期峰值速度）

组织多普勒模式，取样容积置于心尖四腔心切面三尖瓣环与右心室游离壁基底段之间。

界值：S′ < 9.5 cm/s 提示右心室收缩功能受损。

优点：简单、可重复；缺点：有角度依赖性，肺动脉血栓内膜切除术后可能不准，且缺乏年龄/性别分层正常值。

共识（推荐意见8）：采用三尖瓣E/A、E/e′和E峰减速时间评估右室舒张功能（Ⅱa类推荐，C级证据）。床旁真正常用的是前两个。

1. 三尖瓣E/A

脉冲多普勒取样线置于三尖瓣尖、与血流方向平行（角度偏差<20°），呼气末测量。

• 正常E/A：0.8–2.0

• E/A < 0.8：右室舒张功能轻度异常（松弛受损）

• E/A > 2.1 伴E峰减速时间<120 ms：右室舒张功能重度异常、充盈受限

中间段（0.8≤E/A≤2.1）如果E/e′>6，或肝静脉血流以舒张期为主，提示中度异常（假性正常）。

2. 三尖瓣E/e′

组织多普勒测三尖瓣环侧壁和室间隔侧e′，取平均值。

• 正常E/e′ ≤ 6

• E/e′ > 8：提示右室充盈压升高，特异度约85%

临床记忆：右心E/e′的界值比左心低得多（左心>15才提示充盈压升高），不要混用。

一个实用提醒：右室舒张功能不全早于收缩功能异常。肺动脉高压患者三尖瓣e′降低可早于TAPSE异常6–12个月。所以右心评估不能只看TAPSE。

PASP（肺动脉收缩压）——临床最常用

连续多普勒，心尖四腔心或胸骨旁右室流入道切面，测三尖瓣反流峰值速度（TRVpeak） 。

• TRVpeak > 2.8 m/s：提示肺动脉高压可能，但不能单一指标确诊

• PASP正常 15–30 mmHg；>40 mmHg 提示肺动脉高压

关键提醒：急性大面积肺栓塞时，右心室可能来不及代偿产生高速反流，TRVpeak可能不高甚至正常——不能因为PASP正常就排除急性肺栓塞。

TAPSE/PASP比值：反映右心室-肺动脉偶联，正常>2.0，<0.31提示预后不良。

略过的部分

PADP（肺动脉舒张压）、mPAP的多种计算公式、RVOT加速时间估测mPAP、肝静脉频谱、三尖瓣E峰减速时间——这些在床旁右心评估中不是必选项，临床使用频率低，本期略过。需要时查阅共识原文即可。

戳文末评论区获取专家共识原文↘💬