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• 手术目的
• 急性尿潴留引流：导尿失败时紧急引流尿液。
• 慢性尿潴留长期引流：用于各类慢性尿潴留，无法手术、需要长期引流的患者。
• 规避尿道相关并发症：引流管不经过尿道，减少长期留置尿道导管带来的尿道炎，降低逆行感染诱发附睾炎、睾丸炎风险，管路定期更换可长期留置。
• 适应证
• 急性尿潴留，尝试尿道导尿不成功，常见于尿道损伤、前列腺增生、急性下尿路感染。
• 慢性尿潴留，不适合长期留置尿道导尿管，包含神经源性膀胱、脊髓损伤、糖尿病末梢神经炎等造成膀胱排空障碍。
• 尿道、膀胱术后双引流：阴茎尿道损伤、尿道整形吻合、膀胱手术，同时保留尿道尿管 + 膀胱造瘘，防止尿液从吻合口外溢，保障创面愈合。
• 辅助经尿道前列腺切除术 TURP：降低膀胱内压力，获得清晰术野，缩短手术时间，预防 TUR 综合征。
• 配合双镜联合下尿道狭窄内切开手术。
• 禁忌证
• 严重凝血功能障碍。
• 下腹部、盆腔既往手术史，局部组织脏器严重粘连。
• 盆腔巨大肿瘤压迫膀胱，无法完成穿刺。
• 下腹部皮肤软组织严重感染。
• 膀胱癌合并尿潴留。
• 膀胱容量小于 100ml。
• 操作前准备
• 患者准备：做好沟通解释，告知操作目的、过程与相关不适；交代风险并发症，签署膀胱穿刺造瘘知情同意书；穿刺区域皮肤备皮；保证膀胱充分充盈；定位穿刺点，必要时 B 超定位标记，可直接 B 超引导下穿刺。
• 物品准备：穿刺包包含弯盘、止血钳、孔巾、棉球纱布、消毒杯、尖手术刀、膀胱穿刺套管针、持针器、缝针缝线；配套耗材：注射器、心内注射针、导尿管、引流袋、无菌手套；消毒用品选用 2.5% 碘酊、75% 酒精；局部麻醉药选用 2% 利多卡因或者 1% 普鲁卡因；核查全部物品无菌状态，检查包装无破损、不过期。
• 操作者准备：核对患者身份；洗手，佩戴帽子口罩；评估病情，确认膀胱充盈；评估生命体征、意识状态、患者配合程度。
• 标准操作步骤
• 体位：患者取平卧位，操作者站于患者右侧。
• 确认膀胱：叩诊或者触诊确认膀胱高度充盈，操作中注意保护腹膜，避免损伤。
• 消毒铺巾：对下腹部术区常规消毒，铺无菌孔巾。
• 穿刺定位：选择耻骨联合上方 2‑3cm，下腹部正中线上作为穿刺点。
• 局部麻醉：逐层浸润麻醉腹壁，注射器接近垂直皮肤进针，回抽见到尿液，确认穿刺位置；肥胖患者可使用心内注射针；穿刺角度向上容易损伤腹腔脏器，向下容易刺入前列腺造成出血。
• 皮肤切开：穿刺点做 1‑2cm 皮肤切口，切开皮肤、皮下筋膜、腹直肌前鞘，横切口、纵切口按需选择。
• 套管针穿刺：右手持膀胱穿刺套管针缓慢垂直进针，左手辅助保护；突破腹直肌前鞘存在阻力，穿过膀胱前壁会有明显落空感；拔出针芯见到尿液流出，将套管外鞘向脐方向推进 2‑3cm，防止膀胱回缩造成外鞘脱出，避免后续置管误入前列腺部尿道。
• 置入导尿管：沿外鞘置入 16‑18Fr 球囊导尿管；球囊注入生理盐水 5‑10ml；撤出套管外鞘，适度向外牵拉导尿管，使球囊贴靠膀胱壁，减少尿液外渗与出血；连接引流尿袋。
• 固定与术后即刻观察：切口可缝合一针固定造瘘管，无渗血也可不予缝合；剪口纱布覆盖伤口；观察尿液颜色，出现血尿可适度牵引导尿管止血，必要时膀胱冲洗。
• 常规术后护理：敷料每 2‑3 天更换；引流袋每周更换；造瘘管每月更换；管路堵塞及时冲洗；嘱患者多饮水，降低膀胱结石发生风险。
• 并发症以及处理预防
• 穿刺误入腹腔、损伤肠管：属于严重并发症，一旦发生需要立刻手术修补；有腹部手术史怀疑粘连，优先 B 超引导穿刺。
• 置管失败：选用和套管相匹配的导尿管，导尿管表面涂抹润滑剂便于送入。
• 膀胱出血、切口渗血：多数通过拉紧球囊导尿管、缝合切口可以止血。
• 尿外渗：避免反复穿刺，保障造瘘管路通畅。
• 造瘘管脱落：窦道已经形成可立即重置管路并妥善固定，多见于球囊破裂、固定缝线拆除。
• 导尿管误入前列腺部尿道：穿刺见尿液后，套管外鞘向脐侧深入 2‑3cm 进行预防。
• 膀胱刺激症状：部分患者需要适应管路，症状明显可使用胆碱能受体阻断药物，青光眼患者禁用。
• 严重尿路感染、难治性膀胱炎、败血症：长期卧床、免疫低下患者术前完善尿培养药敏，依据药敏选用抗菌药物。
• 相关器械与特殊操作技术
• 一次性穿刺造瘘套装：临床应用广泛，分为一件式套装、多件式套装。一件式套装：针芯内置在造瘘管，直接穿刺，见尿后拔出针芯，球囊或者猪尾 / 蕈状结构固定；多件式套装，使用剥皮鞘替代传统金属套管，穿刺置管成功后撕开剥皮鞘。
• 辅助特殊技术：膀胱镜监视下穿刺，膀胱内充盈生理盐水，内镜直视完成穿刺；Lowsley 牵引器法，经尿道送入牵引器顶起膀胱前壁，腹壁引出牵引器，把造瘘管拉入膀胱，适合既往腹部手术、存在肠粘连的病例。

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PPT来源：公众号：医学生文献学习