一、指南基本信息

• 发布机构
  ：中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专委会临床实践指南工作组
• 适用人群
  ：慢性肾脏病（CKD）患者及临床医师
• 更新背景
  ：基于2017、2022版指南，结合最新循证证据及新药应用修订，新增病因诊断、风险预测模型等内容
• 核心目标
  ：完善CKD筛查体系，规范诊断与治疗流程

二、CKD诊断与分期

1. 定义

肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并对健康造成影响的疾病。

2. 诊断标准

满足以下任意一项且持续≥3个月：

• 肾损伤标志
  ：白蛋白尿（UAER≥30mg/24h或UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、持续性血尿、肾小管病变、组织学异常、影像学结构异常、肾移植病史
• GFR下降
  ：eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹

3. 分期（基于eGFR）

4. 危险分层

结合eGFR分期与尿白蛋白分级（A1：<30mg/g；A2：30~300mg/g；A3：>300mg/g），分为低危、中危、高危、极高危（见表4）。

5. 病因诊断

有肾活检指征且无禁忌证者，推荐行肾活检明确病因（1d）。

三、CKD筛查

1. 筛查对象

• 普通成人
  ：每年体检检测尿常规、UACR、血清肌酐（Scr）
• 高风险人群
  （糖尿病、高血压、心血管病、高尿酸、高龄>65岁、肥胖、肾病史等）：每半年宣教，每年至少检测1次尿常规、UACR、Scr

2. 筛查指标

• GFR估算
  ：优先用eGFRcr（基于Scr）；条件允许时用eGFRcr-cys（联合Scr+胱抑素C），适用于特殊人群（如健美运动员、肥胖、肝硬化等）
• UACR
  ：推荐作为筛查和随访指标，需注意血尿、运动、感染等因素对结果的影响
• POCT
  ：实验室条件有限时可使用，需平衡快速性与准确性

3. 筛查流程

高风险个体→检测尿常规、UACR、eGFR→结果异常者3个月复查→确诊CKD→明确病因、分期、分层→规范治疗与随访

四、CKD进展评估与防治

1. 进展评估

• GFR降低
  ：eGFR较基线下降≥25%
• 快速进展
  ：eGFR年下降速率>5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹
• 监测频率
  ：每年至少1次eGFR和UACR；高风险者增加频率

2. 风险预测模型

• 肾衰竭风险预测模型（KFRE）
  ：适用于CKD3~5期患者（1a）
• 疾病特异性模型
  ：ADPKD用梅奥诊所分类工具，IgA肾病用临床/临床+组织学模型

3. 防治措施

（1）生活方式调整

• 每周≥150min中等强度运动，BMI维持18.5~24.0kg/m²
• 戒烟、限酒，避免疲劳与感染

（2）营养治疗

• 蛋白质
  ：CKD3~5期0.8g·kg⁻¹·d⁻¹；进展风险高者可低蛋白饮食（0.6g·kg⁻¹·d⁻¹）+必需氨基酸
• 钠摄入
  ：<5g/d（氯化钠）
• 健康教育
  ：指导钙、磷、钾等营养物质摄入

（3）控制蛋白尿

• 目标
  ：糖尿病肾病UACR<30mg/g；非糖尿病肾病UPCR<300mg/g
• 药物
  ：

  • RASI（ACEI/ARB）：适用于UACR>30mg/g的糖尿病患者、UACR>300mg/g的非糖尿病患者
  • SGLT2i：eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的糖尿病/非糖尿病CKD患者（1a）
  • nsMRA（非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂）：eGFR≥25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且UACR≥30mg/g的患者（1a）
  • ERA（内皮素受体拮抗剂）：RASI最大耐受后仍有蛋白尿者（2b）

（4）控制高血压

• 目标
  ：UACR>30mg/g者<130/80mmHg；UACR≤30mg/g者<140/90mmHg（可耐受时<130/80mmHg）
• 药物
  ：首选ACEI/ARB；单片复方制剂或组合制剂（如缬沙坦氨氯地平）

（5）控制高血糖

• 目标
  ：HbA1c<7.0%，个体化调整（6.5%~8.0%）
• 药物
  ：二甲双胍（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）、SGLT2i、GLP-1RA（有心肾获益证据）

（6）调脂治疗

• 目标
  ：超高危者LDL-C<1.4mmol/L；极高危者<1.8mmol/L；高危者<2.6mmol/L
• 药物
  ：他汀类±依折麦布（≥50岁CKD患者）；高甘油三酯血症用贝特类或ω-3药物

（7）控制高尿酸血症

• 目标
  ：尿酸盐肾病<360μmol/L；痛风患者<300μmol/L（不低于180μmol/L）
• 药物
  ：别嘌醇、非布司他（抑制合成）；苯溴马隆（增加排泄，eGFR<20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用）

（8）谨慎用药

• eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者暂停肾毒性药物
• 含碘对比剂使用原则：避免高渗、最低剂量、充分水化、监测eGFR

（9）中医中药

• 虫草制剂（百令胶囊）、雷公藤多苷、黄葵等可改善尿蛋白；避免含马兜铃酸中药

五、并发症防治

1. 贫血

• 启动治疗
  ：Hb<110g/L
• 目标
  ：Hb110~130g/L（不超过130g/L）
• 治疗
  ：铁剂（口服优先，不耐受则静脉）、ESA（红细胞生成刺激剂）、HIF-PHI（低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂）

2. 心血管疾病（CVD）

• 预防
  ：低剂量阿司匹林（缺血性心脏病）；直接口服抗凝剂（房颤患者）
• 心力衰竭
  ：ARNI替代ACEI/ARB，联合SGLT2i、盐皮质激素受体拮抗剂

3. 矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）

• 监测
  ：血磷、钙、甲状旁腺素等（见表14）
• 治疗
  ：限磷（800~1000mg/d）、非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）、拟钙剂（西那卡塞）

4. 酸中毒

• 血HCO₃⁻<22mmol/L时口服碳酸氢钠，维持正常水平

5. 高钾血症

• 诊断
  ：血钾>5.0mmol/L
• 治疗
  ：低钾饮食、降钾剂（环硅酸锆钠、帕替罗默）、紧急时静脉钙剂+胰岛素

6. 感染

• 每年接种流感疫苗；CKD4~5期接种肺炎疫苗（5年复种）、乙肝疫苗

7. 瘙痒

• 综合治疗：外用止痒剂、抗组胺药、加巴喷丁、纳呋拉啡等

六、终末期肾病（ESKD）替代治疗

1. 透析时机

• 一般指征
  ：eGFR5~8ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹+尿毒症表现
• 紧急指征
  ：高钾血症（>6.5mmol/L）、心衰、严重酸中毒（pH<7.2）、尿毒症脑病

2. 透析模式选择

• 血液透析
  ：相对禁忌证包括休克、严重心肌病变、出血倾向
• 腹膜透析
  ：更适合婴幼儿、心功能差、血管通路困难者

七、小结与展望

• 强调早筛查、早诊断、规范治疗，推广基因/病理病因诊断
• 建议开发适合中国患者的风险预测模型，开展高质量RCT研究
• 利用互联网医疗、人工智能优化CKD管理模式