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一、总则与基本要求

1. 定义与分类：病历是医疗活动中形成的文字、符号等资料总和，分为门（急）诊病历和住院病历。
2. 书写原则：遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
3. 格式要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，复写可用蓝 / 黑圆珠笔，打印病历需符合保存要求；以中文为主，可使用通用外文缩写，采用规范医学术语，字迹清晰、语句通顺、标点正确。
4. 修改与签名：错字需双线划改，保留原字迹，注明修改时间和修改人签名，禁止刮、粘、涂等掩盖原字的行为；医务人员需相应签名，实习 / 试用期医师需上级审阅修改后签名，进修医师按胜任能力认定签名。
5. 时间与知情同意：时间记录采用阿拉伯数字和 24 小时制；知情同意一般由患者本人签字，无民事能力者由法定代理人签字，无法签字者由授权人员签字，抢救时由机构负责人或授权负责人签字，保护性医疗需告知近亲属签字。

二、门（急）诊病历

1. 内容组成：包括病历首页、病历记录、化验单、影像资料等；首页需记录姓名、性别、年龄等基本信息及药物过敏史；记录分为初诊病历、复诊病历，急诊记录时间需具体到分钟。
2. 书写要求：初诊记录需包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性及必要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗意见及医师签名；复诊记录需包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体检及辅助检查、诊断、治疗意见及医师签名；接诊医师需在就诊时及时完成书写。

三、住院病历

1. 组成部分：包括病案首页、入院记录、病程记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查资料、体温单、影像及病理资料等。
2. 入院记录分类及时限：分为入院记录、再次 / 多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录；入院 / 再入院记录需在 24 小时内完成，24 小时内入出院记录需在出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录需在死亡后 24 小时内完成。
3. 入院记录内容：包含一般项目（姓名、性别等基本信息）、主诉（主要症状 / 体征 + 持续时间）、现病史（发病情况、症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况）、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查（外院检查需注明机构名称及检查号）、初步诊断（主次分明，待查病例列出可能性诊断）及医师签名。
4. 特殊入院记录：再次 / 多次入院记录需先小结既往住院经过（同一种疾病）；24 小时内入出院记录需包含出入院时间、主诉、诊疗经过、诊断、医嘱；24 小时内入院死亡记录需包含抢救经过、死亡原因、死亡诊断。

四、病程记录

1. 总体要求：是入院记录后对病情与诊疗的连续性记录，内容包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师查房及会诊意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医患沟通重要事项。
2. 首次病程记录：由经治或值班医师在入院 8 小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。
3. 日常记录频次：病危患者需随时记录，至少每日 1 次（时间到分钟）；病重患者至少 2 天 1 次；病情稳定患者至少 3 天 1 次。
4. 上级医师查房：主治医师首次查房需在入院 48 小时内完成，日常查房按病情确定间隔；科主任 / 副高以上医师查房需记录病情分析及诊疗意见。
5. 其他重要记录：疑难病例讨论由科主任 / 副高以上医师主持；交（接）班记录需在交班班前书写，接班者 24 小时内完成；转科记录需在转出前书写，转入者 24 小时内完成；阶段小结每月 1 次；抢救记录需在抢救结束 6 小时内补记（时间到分钟）；有创操作记录需在操作后即刻书写；常规会诊记录 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场。
6. 围手术期记录：包括术前小结、术前讨论、麻醉术前访视及麻醉记录、手术记录（术后 24 小时内完成）、手术安全核查（三方签字）、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视。
7. 出院与死亡记录：出院记录需在出院后 24 小时内完成；死亡记录需在死亡后 24 小时内完成（时间到分钟）；死亡病例讨论需在死亡 1 周内由科主任 / 副高以上医师主持；病重（病危）护理记录需记录到分钟，内容客观。

五、知情同意与医嘱

1. 知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书、病危（重）通知书（一式两份）。
2. 医嘱分类与要求：分为长期医嘱和临时医嘱，一项医嘱一个内容，时间到分钟且不得涂改，取消医嘱需用红色 “取消” 字样并签名；口头医嘱仅限抢救时使用，护士需复诵一遍，抢救结束后即刻补记。

六、打印病历与附则

1. 打印病历要求：需及时打印并手写签名，统一纸张、字体、排版，已签名的打印病历不得修改。
2. 附则：病案首页按卫生部 2001 版规范执行；特殊检查 / 治疗按《医疗机构管理条例》执行；中医病历另行制定；电子病历规范另行制定；本规范自 2010 年 3 月 1 日起施行。

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PPT来源：公众号：医学生文献学习