ppt《高血压性脑出血重症管理专家共识(2026版)》

《高血压性脑出血重症管理专家共识（2026版）》全部44条意见

（一）救治场所

推荐意见1： HICH患者应在具有多学科诊疗团队的中心进行治疗，尤其是具有以神经外科为主导的多学科诊疗团队的ICU（A级证据，1级推荐）。

（二）气道管理

推荐意见2： 对于循环不稳定、气道阻塞、通气不足、难以纠正的低氧血症或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分的HICH患者，应尽早行气管插管或其他方式建立人工气道；对于出血量大的HICH患者，需维持患者的动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO₂）>94%、动脉血氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO₂）为80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以及动脉血二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO₂）为35～40 mmHg（A级证据，1级推荐）。

推荐意见3： 当HICH患者存在呼吸困难或严重的急性呼吸窘迫综合征[严重通气和（或）氧合障碍：充分氧疗后PaO₂仍<60 mmHg；PaCO₂进行性升高，pH呈动态下降]时应进行机械通气（B级证据，1级推荐）。

推荐意见4： HICH患者的意识水平好转(可服从命令，除外感觉性失语等情况)、血流动力学稳定、肺部情况好转[气道分泌物明显减少、PaO₂/吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO₂)≥200 mmHg (参考范围：350～500 mmHg)、呼气末正压≤6 cmH₂O(1 cmH₂O=0.009 8 kPa)、呼吸频率<30次/min、分钟通气量≤10 L/min、潮气量≥5 ml/kg]、无发热、SBT 成功后，可考虑拔除气管插管；如患者多次拔管失败或插管时间超过 10～14 d，则可考虑气管切开（B 级证据，1 级推荐）。

（三）血压管理

推荐意见5： HICH发病后应尽早控制血压，对于轻中量（<30 ml）的患者，其收缩压≥220 mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物并平稳降压；对于收缩压为150～220 mmHg、无降压禁忌的患者，将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg的范围内是安全的（A级证据，1级推荐）。

推荐意见6： 对于收缩压在150 mmHg左右的HICH患者，将收缩压快速降至<130 mmHg可能并不能使患者获益，反而可能增加肾脏损害和其他颅外缺血相关不良反应的风险（B级证据，2级推荐）。

推荐意见7： 对于大量出血（≥30 ml）的HICH患者，收缩压>220 mmHg时或患者已发生脑疝时，降压需谨慎（B级证据，2级推荐）。

（四）颅内压的监测

推荐意见8： 神经重症医护人员应掌握颅内压监测技术，并配备颅内压监护仪器；HICH患者的GCS评分≤8分时，可进行有创颅内压监测，维持CPP在60～70 mmHg（A级证据，1级推荐）。

推荐意见9： 有条件单位可监测PRx，探索患者的最佳CPP，尤其对于大量脑出血和发生脑疝的HICH患者；当进行颅内压和PbtO₂联合监测时，建议维持颅内压20 mmHg（B级证据，2级推荐）。

推荐意见10： 对于GCS评分>8分且瞳孔正常的HICH患者，在无颅内压监测条件、高龄、出血位置深在时，可通过测量视神经鞘的直径评估有无颅内压升高；放置脑室外引流的患者可通过引流高度或液压耦合的方式来监测颅内压（B级证据，1级推荐）。

（五）神经功能监测与管理

推荐意见11： 建议采用GCS评分评估HICH患者的意识状态和神经功能；可使用手电筒评估标准瞳孔对光反射，有条件的单位可使用自动瞳孔仪来评估（A级证据，1级推荐）。

推荐意见12： HICH患者行头颅CT检查以评估有无血肿扩大、术区再出血或脑梗死等，其检查频率根据病情决定（A级证据，1级推荐）。

推荐意见13： 对于存在意识障碍的HICH患者，可通过脑电图判断其临床转归（B级证据，2级推荐）。

推荐意见14： 经颅彩色多普勒超声可用于评估颅内血肿、中线偏移、脑积水、脑室引流管移位等情况；经颅多普勒超声可检测大脑中动脉情况，进行定量波形分析和搏动指数的测量，间接评估脑灌注情况（B级证据，2级推荐）。

（六）渗透性治疗

推荐意见15： HICH患者有颅内压增高的征象或体征时可应用甘露醇或高渗盐水；对于采用颅内压监测的患者，根据颅内压数值进行治疗更为精准；患者存在恶性颅高压以及血肿进展时应积极手术干预（A级证据，1级推荐）。

推荐意见16： HICH患者应用甘露醇时应注意肾功能损伤、容量和电解质紊乱；合并凝血功能异常、电解质紊乱的患者应用高渗盐水应谨慎（A级证据，1级推荐）。

（七）镇痛镇静

推荐意见17： 对HICH患者应进行疼痛评估，清醒患者可采用NRS或视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）；昏迷或者无法交流的患者选择行为疼痛量表和重症监护疼痛观察量表；当行为疼痛量表评分>5分或重症监护疼痛观察量表评分≥3分时，应予镇痛治疗（A级证据，1级推荐）。

推荐意见18： 需予镇静的HICH患者应进行镇静深度的评估，主观评估可采用Richmond躁动 - 镇静评分或Riker镇静 - 躁动评分量表；客观评估可采用定量脑电图、脑电双频指数等工具（A级证据，1级推荐）。

推荐意见19： 需准确、快速评估HICH患者的神经功能时，可选择短效或超短效药物，出现难治性颅高压时应行强化镇痛镇静治疗，不推荐每日唤醒；患者的呼吸、循环系统以及颅内情况稳定时，可考虑逐步撤除镇痛镇静治疗（B级证据，1级推荐）。

（八）逆转抗凝治疗

推荐意见20： 应用抗血小板药物的患者发生HICH时，应立即停用抗血小板药物；同时需常规进行多次凝血功能检测，包括凝血检测和（或）血小板功能检测、血液黏弹性检测；不建议常规输注血小板，必须输注时（须急诊手术或血小板计数<50×10⁹/L），建议输入ABO血型一致的血小板（B级证据，2级推荐）。

推荐意见21： 应用抗凝药物的患者发生HICH时，应立即停用抗凝药物，并尽快使用拮抗剂，同时行多次凝血检测；对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂的HICH患者，可尽早使用活性炭抑制药物的吸收（A级证据，1级推荐）。

推荐意见22： 对于服用维生素K拮抗剂的HICH患者，INR为1.3～1.9时可使用PCC；INR≥2.0时可给予PCC快速输注以纠正INR，PCC优于新鲜冰冻血浆；随后应用维生素K1，逆转目标值为INR<1.3（A级证据，1级推荐）。

推荐意见23： 对于服用Xa因子拮抗剂的HICH患者，可使用安得塞奈改善抗凝效果，如无该药可使用4F - PCC或活化PCC；对于服用达比加群的患者，依达赛珠单抗可快速逆转其抗凝效果；没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC改善止血效果（A级证据，1级推荐）。

推荐意见24： 对于应用普通肝素或低分子量肝素的HICH患者，可静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素和中和低分子量肝素的抗凝作用（A级证据，1级推荐）。

（九）抗纤溶治疗

推荐意见25： 对于HICH患者，无论是否存在血肿扩大，不推荐常规输注氨甲环酸和重组人凝血因子Ⅶa（A级证据，1级推荐）。

（十）卒中-心脏综合征

推荐意见26： 高龄、既往有心脏疾病史、出血严重或出血部位为岛叶皮质均为HICH患者发生卒中-心脏综合征的危险因素。对于年龄≥18岁、出血时间≤72 h的患者，应常规完善高敏肌钙蛋白和12导联心电图检查（A级证据，1级推荐）。

推荐意见27： HICH患者出现心肌损伤、急性冠状动脉综合征、左心室收缩或舒张功能障碍（继发性Takotsubo综合征）、12导联心电图出现新发的心律失常、心房颤动、Q-T间期延长或者心源性猝死等，均应考虑为卒中-心脏综合征（A级证据，1级推荐）。

（十一）阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）

推荐意见28： HICH患者出现高热、大汗、血压升高、心率加快、呼吸加快和肌张力增高时，且排除癫痫发作等原因时，应考虑PSH的可能（A级证据，1级推荐）。

推荐意见29： 疑为PSH的患者可采用PSH-AM评分进行评估（B级证据，1级推荐）。

（十二）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的预防和治疗

推荐意见30： 对于无进展性出血倾向的HICH患者，检查无下肢DVT后，当日即可应用间歇性充气加压装置以预防血栓事件（A级证据，1级推荐）。

推荐意见31： 对于HICH出血稳定、无凝血功能障碍的无DVT患者，应用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓形成可能是安全的，需要接受手术治疗时应谨慎（B级证据，2级推荐）。

推荐意见32： 对于并发下肢DVT等有抗凝治疗指征的HICH患者，及时启动抗凝治疗是可行的，颅内出血风险降低时可考虑使用普通肝素或低分子量肝素治疗；对于合并近端DVT形成或肺栓塞的HICH患者，如不能进行抗凝治疗，可使用下腔静脉滤器（A级证据，1级推荐）。

（十三）血糖管理

推荐意见33： 对HICH患者应动态监测血糖，急性期血糖应维持在8.0～10.0 mmol/L，避免患者发生高血糖或低血糖（A级证据，1级推荐）。

（十四）温度管理

推荐意见34： 当HICH患者体温>38.0 ℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温措施；体温控制在37.5 ℃以下是合理的（B级证据，1级推荐）。

（十五）癫痫的监测与管理

推荐意见35： 对于HICH患者，不推荐预防性应用抗癫痫药物（A级证据，1级推荐）。

推荐意见36： 对于出现临床癫痫发作的HICH患者，应给予抗癫痫药物治疗；对于意识水平下降、影像学显示脑出血的患者，应进行持续脑电图监测以确定是否患有癫痫（A级证据，1级推荐）。

（十六）应激性溃疡的预防

推荐意见37： 对于合并凝血功能障碍、应用机械通气或既往有消化道溃疡病史的HICH患者，应预防应激性溃疡（A级证据，1级推荐）。

（十七）营养支持

推荐意见38： HICH患者入住ICU 48 h内应进行营养风险筛查，推荐NRS2002量表评分作为营养风险筛查的工具；若无禁忌证，24～48 h内应启动肠内营养（A级证据，1级推荐）。

推荐意见39： 对严重营养不良的HICH患者需注意预防再喂养综合征，对于再喂养低磷血症（血磷0.16 mmol/L）的患者，应每日进行2～3次电解质检测，并及时补充电解质（A级证据，1级推荐）。

（十八）重启抗栓治疗

推荐意见40： 对于有明确抗血小板治疗指征，但心脑血管或外周血管缺血事件风险较高的HICH患者，在术后3 d且颅内情况稳定的情况下，重启抗血小板治疗是合理的（A级证据，1级推荐）。

推荐意见41： 对于伴有非瓣膜病性心房颤动的HICH患者，可采用CHA2DS2-VASc量表评分评估卒中风险，以HAS-BLED量表评分评估出血风险，其重启抗凝治疗的时间仍不明确，建议推迟至脑出血2周以后（A级证据，1级推荐）。

推荐意见42： 安装心脏机械瓣膜或LVAD的HICH患者可早期恢复抗凝治疗，建议由神经外科、神经内科、心内科、心外科、重症医学科医生组成的多学科协作小组评估患者的风险与获益，并决定最佳治疗策略（B级证据，1级推荐）。

（十九）脑出血康复和功能重建

推荐意见43： 对于轻中度HICH患者，可在发病后48 h内进行康复训练；仰卧位脚踏车锻炼可减少患者的ICU获得性虚弱，足踝矫形器可改善HICH患者的足下垂（A级证据，1级推荐）。

推荐意见44： 对于伴有意识障碍的HICH患者，病情平稳且有条件时，可考虑早期经颅磁刺激、经颅直流电刺激或正中神经电刺激等促醒治疗（B级证据，1级推荐）。

来源： 中华神经外科杂志2026年4月第42卷第4期 Chin J Neurosurg，April 2026，Vol. 42，No. 4